Диагноз миопатия дюшенна. Эффективные методики лечения дистрофии Дюшенна: существуют ли они? Причины дистрофии Дюшенна

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшена – это наследуемое заболевание, которое развивается в раннем возрасте. Характеризуется симметричной атрофией мышц, которая сочетаются с костно-суставными, сердечно-сосудистыми и психическими нарушениями.

Причины

Дистрофия Дюшена возникает по причине поражения гена, отвечающего за выработку дистрофина - белка, необходимого для нормального существования мышечной ткани человека. Это и приводит к развитию заболевания. Если женщина имеет дефектный ген, то она, как правило, не болеет, но передает его своим детям. Мальчики, которые получили этот ген, неизбежно заболевают дистрофией Дюшена. У девочек болезнь развивается очень редко, это может произойти в результате структурных аномалий хромосом.

Симптомы

Основные симптомы заболевания следующие:

• перерождение мышечной ткани;
• некроз некоторых волокон;
• постепенное замещение мышечной ткани жировой и соединительной тканями.

При синдроме Дюшена симптомы проявляются примерно к 18 месяцам жизни. Такие дети отстают в развитии. Первым признаком болезни может стать то, что ребенок к положенному времени не начинает ходить, а все попытки встать на ноги заканчиваются неудачно. Либо ребенок ходит вразвалку и часто падает, в отличие от других детей его возраста. Еще один характерный симптом болезни – попытки ребенка встать из сидячего положения, при этом он пытается поддерживать ноги руками.

Мышцы при прогрессирующей мышечной дистрофии Дюшена всегда атрофируются симметрично. В первую очередь поражаются крупные мышцы нижних конечностей и тазового пояса, далее – мышцы верхней части туловища, а затем – другие основные группы мышц.

Классический признак болезни – это псевдогипертрофия мышц на ногах, то есть икроножных. При этом происходит их ложное увеличение в результате отложения жира и разрастания соединительной ткани.

Псевдогипертрофия может проявляться на дельтовидных, ягодичных мышцах, а также мышцах живота и языка. При надавливании на мышцы больного можно ощутить, что они плотные и абсолютно безболезненные.

При подозрении на мышечную дистрофию проводится диагностика, включающая в себя ряд тестов на определение показателей жизненноважных функций. Доктор назначает проведение следующих исследований:

• Биохимический анализ крови. Здоровая мышечная ткань содержит в себе фермент креатинфосфокиназа. Если у больного присутствует мышечная дистрофия, то уровень этого энзима в крови очень высок.
• Мышечный тест. Посредством проведения электромиографии замеряется скорость проведения в мышцах нервных импульсов. Дети с мышечной дистрофией имеют результаты теста, резко отличающиеся от нормальных.
• Биопсия мышц. В этом случае проводится исследование образца мышечной ткани под микроскопом. При заболевании в ней обнаруживаются отложение жировой ткани и клеточные изменения.
• МРТ . Определяется церебральная атрофия.
• Генетический тест. Раннее обнаружение дефектного гена дает возможность начать лечение как можно раньше и тем самым и отдалить на максимальное время развитие патологий, сохраняя качество жизни больного.

Лечение

Сегодня в медицине нет способов, которые давали бы возможность предотвратить или притормозить прогрессирование мышечной дистрофии. Поэтому основная цель лечения – борьба с осложнениями, поддержание физической активности больного дистрофией и улучшение качества жизни в целом.

Своевременное лечение позволяет замедлить формирование сколиоза, а также позволяет больным двигаться. В некоторых случаях назначается ортопедическое вмешательство. Что касается лекарственной терапии, то часто назначается препарат преднизолон, который способствует замедлению прогрессирования болезни и увеличению мышечной массы.

Профилактика болезни заключается в генетическом консультировании родителей, которое необходимо проводить еще на этапе планирования беременности.

Прогноз

Течение мышечной дистрофии Дюшена - быстро прогрессирующее. Ко второму десятилетию жизни больного человека развиваются значительные двигательные расстройства, которые приводят к невозможности самостоятельного передвижения.

Для последней стадии характерно возникновение проблем с дыхательными мышцами, мышцами глотки и лица. Смерть зачастую наступает от острой сердечной и дыхательной недостаточности, чаще всего это происходит на втором либо третьем десятке жизни.

Ниже можно посмотреть мультфильм с русскоязычными субтитрами, в котором доступно рассказывается о мышечной дистрофии Дюшена:

Заболевание, которое называется мышечная дистрофия Дюшенна, является генетическим, передается по наследству только мальчикам и характеризуется изменениями строения волокон мышц.

Распад мышечных волокон, со временем, приводит к утрате способности передвижения.

Мышечная дистрофия проявляется у детей после года. Помимо патологий мышц у больных отмечаются процессы деформации скелета, появляется сердечная недостаточность и дыхательная, возможны нарушения в эндокринной системе и умственные отклонения.

Провоцирует данное заболевание мутация генов, также в большинстве случаев нарушения происходят в яйцеклетке матери и передаются по наследству сыну.

Когда и как начинает проявляться симптоматика при мышечной дистрофии Дюшена?

Первые проявления дистрофии становятся заметны у детей после года, когда малыш делает первые попытки к самостоятельному хождению. В таких случаях отмечается некоторое торможение двигательной активности: пытаясь встать ребенок начинает падать, ножки начинают путаться, малыш быстро устает.

Если ребенок с мышечной дистрофией сможет самостоятельно передвигаться, его походка будет походить на утиную, проблематично будет подниматься с колен и ходить по ступенькам.

В детском возрасте происходит увеличение мышц в размерах, это состояние очень схоже внешне с накаченной мускулатурой. В дельнейшем развитии заболевания, мышечная масса начинает уменьшаться.

Как правило, мышечная дистрофия начинается с нижних конечностей, распространяясь на малый таз, мышцы спины и рук.

На первых порах к ограниченной активности присоединяется понижение рефлексов сухожилий. Немного со временем начинается процесс деформации позвоночного столба, грудной клетки и стоп. Нарушается работа сердца, появляется гипертрофия левого желудочка. У некоторых больных возможны умственные отклонения, которые проявляются в виде олигофрении. В возрасте 12 – 14 лет, вследствие мышечной дистрофии Дюшенна, больные не в состоянии стать на ноги и поэтому перестают самостоятельно передвигаться. Спустя несколько лет начинается полная потеря двигательной активности. Большинство пациентов доживают лишь до тридцатилетнего возраста.

В более поздний период заболевания мышечная слабость начинается отражаться на системе дыхания и глотательных функциях. Смерть таких больных наступает вследствие попадания в организм бактерий или при недостаточном функционировании сердца и легких.

Методы диагностики заболевания

Главным методом исследования в диагностики мышечной дистрофии Дюшенна являетсяДНК-диагностика. Окончательная постановка диагноза основывается на результатах генетического теста (если в Х хромосоме обнаружен дефект на участке, отвечающем за синтез дистрофина).

К дополнительным способам диагностики относятся:

• Определение уровня активности фермента КФК: в детском возрасте показатели данного фермента сильно превышают норму, после пяти лет уровень КФК немного снижается. Креатинфосфокиназа (КФК) отражает распад мышечных волокон;
• Электромиография: с помощью данного метода подтверждается первичные процессы изменений мышц;
• Для определения количества дистрофина в мышцах, могут проводить биопсию, однако, данная процедура применяется редко.

С целью выявления нарушений со стороны сердца и легких назначают ЭКГ, УЗИ и дыхательные пробы.

Помощь при мышечной дистрофии

Прогрессирующая мышечная дистрофия лечению не поддается, единственная помощь при данном заболевании – это облегчить состояние и жизнь человеку.

С детского возраста, после постановки окончательного диагноза, назначаются сеансы психотерапии, которые значительно поспособствуют продолжительности активной жизни. Большое значение имеют физические упражнения, с их помощью суставы смогут длительный период времени оставаться подвижными. В некоторых случаях врач может назначить корсет или шины, это убережет ребенка от возникновения контрактур.

Также при мышечной дистрофии применяют медикаментозные препараты, к которым относятся стероиды (при постоянном использовании отмечается уменьшение мышечной слабости) и β-2-адреномиметики (в мышцах прибавляется силы, но тормозить данное заболевание такие средства не способны).

Для поддержания функций сердечно-сосудистой системы назначают препараты, соответственного действия, например, средства против аритмии, метаболические.

Пациентам с мышечной дистрофией Дюшена требуется постоянный контроль специалистами, так как преждевременная диагностика различных изменений внутренних органов поможет увеличить продолжительность жизни.

Прогнозы заболевания не утешительны, однако, в мире современной медицины ученые с успехом продвигаются в изучении болезни, и возможно, в скором времени жизнь таких пациентов станет легче и продолжительность ее увеличится.

К миопатиям относят наследственные заболевания с прогрессирующей атрофией мышц, сопровождающейся на­растанием слабости в конечностях, В одних случаях - это первичные мышечные атрофии, в других - заболевания мотонейронов и периферических нервов.

К наиболее частым первичным мышечным заболевани­ям относят миопатию и плечелопаточно-лицевую миопатию.

Миопатия Дюшена - это наследственное заболевание, возникающее до 5 лет. Болеют преимущественно мужчины (наследование - Х-сцепленное рецессивное заболевание). Частота заболевании от 9 до 32 на 100000 новорожденных мальчиков. Первые признаки заболевания - слабость мышц таза, вследствие чего возникает гак называемая «утиная» походка.

Наряду с прогрессирующей атрофией мышц в отдельных мышечных группах (икроножных, ягодичных, мышцах бедер, дельтовидных) могут возникать псевдогипертрофии, внешне напоминающие мышцы атлета, что иногда вводит в заблуждение окружающих и даже . У больных одновременно отмечается костная патология (сколиоз, поясничный лордоз, «ладьевидная грудь»). Более 70% больных страдают кардиальной патологией (кардиомиопатия), возникающей в раннем возрасте, с годами прогрессирующей. Более чем у половины больных на позднем этапе заболевания наблюдаются тахикардия, сердечная недостаточность.

Миопатия неуклонно прогрессирует, захватывая все новые и новые группы мышц, постепенно больные перестают самостоятельно ходим Большинство больных умирают до 20 лет из-за нарастающей слабости дыхательной мускулатуры.

Существует относительно легкая разновидность этой миопатии (миопатия Беккера), развивающаяся в среднем возрасте, медленно прогрессирующая. В основе миопатии Дюшена и миопатии Беккера лежит патология гена дистрофина.

Из дополнительных методов исследования, помогающих постановке диагноза миопатии, используются: ЭМГ, биохимическое исследование крови (наблюдается значительное повышение уровня креатинфосфокиназы); биопсия мышц.

Эффективного лечения миопатии нет. В лечебных целях используют небольшие дозы преднизолона (0,75-2,5 мг в сутки ежедневно или че­рез день полгода); коэнзим О (кудесан и другие его разновидности); занятия лечебной гимнастикой (в значительном степени с целью профилактики контрактур и деформаций). При необходимости проводятся ортопедические мероприятия. Кардиальная патология требует на­блюдения и специальной кардиальном терапии.

Плечелопаточно-лицевая миопатия возникает в 15-25 лет, медленно прогрессирует, протекает достаточно благоприятно. Для нее характерны атрофия мышц верхнего плечевого пояса и лица, в дальней­шем присоединяется атрофия мышц бедер и голеней. Заболевание наследуют аутосомно-доминантно, т.е. от одного из родителей к детям.

К наследственным заболеваниям, при которых прогрессирующая мышечная атрофия является следствием поражении мотонейрона, относятся спинальные мышечные атрофии детского ко траста (болезнь Верднига-Гоффмана), болезнь Кугельберга-Веландера и спинальная мышечная атрофия позднего течения (болезнь Кеннеди).

Миопатия Верднига-Гоффмана начинается в первый год жизни, пре­жде всего, поражаются мышцы таза, нижних конечностей. Течение быстрое и заканчивается летальным исходом к одному- полутора годам. Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно типу: оба родителя здоровы, но оба содержат патологический ген.

Болезнь Кугельберга-Веландера начинается после полутора лет, пик заболевания приходится на 2-5 лет. Первые симптомы - сла­бость в мышцах бедер, дети перестают бегать, ходить по лестнице, часто падают. Затем появляются слабость и атрофия мыши рук, иногда псев­догипертрофия икроножных мышц. Эта миопатия носит относительно благоприятный характер. Для диагностики используется ЭМГ.

Болезнь Кеннеди — редкое заболевание, возникающее в 40-60 лет. Для него характерна медленно нарастающая слабость в верхних отделах конечностей, на поздних этапах - их атрофия и развитие буль­барных симптомов (дизартрия, поперхивание при еде, атрофия языка). Эта миопатия носит медленно прогрессирующий характер. Заболевание на­следственное, Х-сцепленный рецессивный тип наследования, т.е. боле­ют только мужчины.

Особую группу составляют наследственные моторно-сенсорные ней­ропатии (ранее для обозначения этой группы заболеваний использовал­ся термин болезнь Шарко-Мари-Тута). Для них характерна дистальная атрофия нижних конечностей, лишь на более поздних этапах к ним присоединяется атро­фия мышц кистей. Этот вид миопатии начинается в первые десятилетия жизни и медленно прогрессирует. Стопы принимают пологую форму с высоким сводом. Нарушение чувствительности проявляется, в основном, в ногах в виде се снижения, болей, парестезий (ощущение бегания мурашек); болез­ненных мышечных сокращений. Течение достаточно благоприятное: больные работают, обзаводятся семьей и потомством. Для диагностики используют ЭМГ.

Лечение больных со спинальным и атрофиями и моторно-сенсорными нейропатиями включает лечебную гимнастику, при необходимости ортопедические мероприятия, бальнеотерапию (радоновые и сероводородные ванны); нервно-мышечную стимуляцию, грязевые аппликации (при спинальных атрофиях) на шейно-воротниковую зону и область позвоночника); при болях - диадинамические синусоидально-модулированные токи. Медикаментозное лечение: витаминотерапия, преимущественно, витамины группы В (лучше в форме мильгаммы), антихолинэстеразные препараты (галантамин, прозерин, нейромидин).

Относят к группе тяжелых патологий, лечение которых на сегодняшний день представляет трудности. Среди подобных хромосомных аномалий встречаются различные нарушения. Многие из них имеют неврологическую симптоматику. Примерами являются миодистрофия Дюшенна, Беккера. Эти заболевания развиваются еще в детском возрасте и имеют прогрессирующее течение. Несмотря на достижения неврологии, подобные патологии плохо поддаются лечению. Это связано с хромосомными изменениями, которые закладываются в процессе формирования организма.

Описание миодистрофии Дюшенна

Миодистрофия Дюшенна - это генетическое заболевание, проявляющее прогрессирующими нарушениями мышечного аппарата. Патология встречается редко. Распространенность аномалии составляет примерно 3 человека на 10 тысяч лиц мужского пола. Заболевание практически во всех случаях поражает мальчиков. Тем не менее развитие миодистрофии среди девочек не исключено. Данная патология проявляет себя еще в раннем детстве.

Другим заболеванием, имеющим те же причины и симптомы, является миодистрофия Беккера. Она отличается более благоприятным течением. Поражение мышечной ткани наступает значительно позже - в подростковом возрасте. При этом симптомы развиваются постепенно, и больной сохраняет трудоспособность в течение нескольких лет. Как и миодистрофия Дюшенна, данная патология распространена среди мужского населения. Частота встречаемости составляет 1 человек на 20 тысяч мальчиков.

Миодистрофия Дюшенна: нейроиммунология заболевания

Причина обеих патологий кроется в нарушении Х-хромосомы. Генетические изменения, происходящие при миодистрофии Беккера и Дюшенна, изучены еще в 30-х годах прошлого века. Тем не менее этиологическая терапия до сих пор не найдена. Тип наследования аномалии рецессивный. Это означает, что, если патологический ген присутствует у одного из родителей, вероятность рождения больного ребенка составляет 25 %. Х-хромосома является самой длинной в организме. При обоих нарушение происходит в одном и том же локусе (р21). Данное повреждение приводит к снижению синтеза белка, который входит в состав клеточных мембран мышечной ткани. При миодистрофии Дюшенна он полностью отсутствует. Поэтому нарушения проявляются гораздо раньше. При миодистрофии Беккера белок синтезируется в малых количествах или является патологическим.

Клиническая картина миодистрофии

Миодистрофия Дюшенна характеризуется поражением нервно-мышечного аппарата. Заболевание можно заподозрить в возрасте 2-3 лет. В этот период становится заметно, что ребенок отстает в физическом развитии от своих сверстников, плохо ходит, бегает и прыгает. Таким малышам тяжело подниматься по ступеням, она часто падают. Поражение мышц начинается с нижних конечностей. Позже оно распространяется на все проксимальные отделы мускулатуры. Дегенерация происходит в верхнем плечевом поясе, В этих местах наблюдается истончение мускулатуры. С годами миодистрофия прогрессирует. Поражение мышц и постоянная нагрузка на них приводят к контрактурам - стойким искривлениям конечностей. Помимо этого у больных миодистрофией Дюшенна наблюдаются заболевания сердца, которые периодически дают о себе знать. Также для данной патологии характерно снижение интеллектуальных способностей (не сильно выражено).

Миодистрофия Беккера имеет те же симптомы, но развивается позже. Первые проявления наблюдаются в 10-15 лет. Происходит постепенное изменение походки, появляется шаткость, позже развиваются контрактуры. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы выражены слабо. Интеллект при этом заболевании обычно не снижается.

Как диагностировать миодистрофию?

Диагноз "миодистрофия Дюшенна" (или Беккера) может поставить опытный врач-невролог. В первую очередь он основывается на клинической картине этих заболеваний. Обращают на себя внимание такие симптомы, как истончение мышц проксимальных отделов, ложная гипертрофия икроножной мускулатуры (возникает вследствие фиброза и отложения жировой ткани). Данные проявления практически всегда сочетаются с сердечно-сосудистыми патологиями. На ЭКГ можно заметить нарушение ритма,

Также больные с миодистрофией Дюшенна немного отстают от своих сверстников в умственном развитии. Чтобы это определить, с детьми работает врач-психолог. При подозрении на данное заболевание проводится миография (определение электрического потенциала мускулатуры) и ЭхоКС - исследование камер сердца. Чтобы с точностью определить наличие патологии, выполняется генетическая диагностика. При миодистрофии Беккера и Дюшенна пациенты должны наблюдаться у нескольких специалистов. Среди них - невролог, психолог и кардиолог.

Лечение

К сожалению, этиологическое лечение миодистрофии Дюшенна и Беккера не разработано. Тем не менее больным показана симптоматическая и поддерживающая терапия. На ранних этапах заболевания проводятся курсы лечебной физкультуры, массаж. При значительной инвалидизации необходимо выполнять пассивные движения конечностей. Чтобы замедлить прогрессирование развития разгибательных контрактур, прибегают к фиксации ног во время сна. Поддерживающая терапия позволяет продлить жизнь пациентов и ослабить симптомы заболевания. Используют препараты кальция, медикаменты «Галантамин» и «Прозерин». В некоторых случаях назначают гормональные средства, в основном «Преднизолон». При прогрессирующих нарушениях со стороны сердца назначают кардиопротекторы.

Миодистрофия Дюшенна и Беккера: прогноз

Прогноз миодистрофии Дюшенна неутешителен. Раннее развитие симптомов и быстрое прогрессирование заболевания приводят к инвалидности еще в детском возрасте. Пациентам с данной патологией требуется постоянный уход. В среднем продолжительность жизни больных составляет около 20 лет. Миодистрофия Беккера характеризуется благоприятным течением. При постоянном наблюдении врачей и выполнении их указаний работоспособность больных сохраняется до 30-35 лет.

О таком редком и тяжелом генетическом заболевании, как прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна , практически не говорят в России. Не только родители, но и многие врачи сталкиваются с ним впервые и плохо понимают, что делать с больными детьми. Между тем в настоящее время проводятся десятки международных исследований, направленных на поиски лечения.

О том, как и почему возникает это заболевание, с какими трудностями можно столкнуться при диагностике и существует ли лекарство от страшного недуга, в интервью рассказал и.о. руководителя Детского нервно-мышечного центра НИКИ педиатрии кандидат медицинских наук Дмитрий Влодавец .

Расскажите о заболевании, как оно проявляется и на что родителям стоит обратить внимание, чтобы вовремя его обнаружить?

По последним данным, с миопатией Дюшенна рождается один из 5000 мальчиков, а не один из 3000, как было принято считать раньше. Если переложить эту статистику на такой крупный город, как Москва, где за год рождаются около 100 тысяч детей, то каждый год должно рождаться 10 детей с миопатией Дюшенна.

В среднем болезнь начинает проявляться в возрасте пяти лет. Дети испытывают значительные сложности при ходьбе, быстро устают, им сложно подниматься по лестнице, а при вставании с пола они применяют миопатические приемы Говерса (вставание "лесенкой"). Еще один важный симптом - большие голени. Члены семьи поначалу радуются, думая, что ребенок растет спортсменом, однако вскоре оказывается, что это не так.

- То есть ребенок полностью здоров и вдруг резко в пять лет начинает проявляться заболевание?

Не совсем. Минимальные проявления обычно встречаются раньше, но могут просто остаться без внимания. Если же родителей подробно расспросить, как ребенок вел себя на детской площадке или во время повседневной двигательной активности, то выясняется, что он, например, так и не научился приседать, или медленно бегал, или не мог подпрыгнуть…

Только у 10 процентов пациентов встречается инфантильный тип заболевания, при котором явные клинические проявления возникают с самого рождения. В этом случае ребенок уже на первом году жизни слабый, вялый, позже других начинает ходить, позже приобретает моторные навыки.

- И как в дальнейшем развивается заболевание?

К сожалению, болезнь довольно быстро прогрессирует. У мальчиков со временем формируется гиперлордоз в поясничном отделе позвоночника (выгибание), возникает остеопороз (снижение плотности костей), контрактуры суставов (ограничение подвижности).

В среднем уже в 8-12 лет ребята теряют способность к самостоятельному передвижению. Хотя все зависит от индивидуальных особенностей. Есть мальчики, которые уже в шесть лет садятся в инвалидное кресло, а есть такие, которые ходят и в 15-16 лет.

Когда пациенты теряют возможность самостоятельно передвигаться, у них формируются новые контрактуры, в том числе коленные, тазобедренные, локтевые, межфаланговые. Еще одной проблемой становится искривление позвоночника. Ведь мальчики все равно учатся в школе, что-то пишут, читают, и, если осанка нарушена, у них может сформироваться S-образный сколиоз, который иногда требует хирургического вмешательства.

У 70 процентов пациентов к 15 годам формируется кардиомиопатия, а затем возникает прогрессирующая сердечная и дыхательная недостаточность, отчего они и погибают в возрасте 15-25 лет. Здесь также стоит отметить, что все индивидуально и некоторые пациенты доживают и до 30-40 лет.

Но почему у детей возникает эта болезнь? Что запускает генетический механизм, приводящий к столь тяжелым последствиям?

Миодистрофия Дюшенна - это генетическое заболевание, связанное с нарушением синтеза белка дистрофина, который необходим для правильной работы наших мышц. Заболевание наследуется по X-сцепленному типу наследования, так как ген, отвечающий за выработку белка дистрофина, находится на Х-хромосоме.

По молекулярным меркам это ген-великан, он состоит из 79 кусочков - экзонов. При наличии мутации в этом гене белок дистрофин в клетках мышц не синтезируется, мышечная ткань постепенно гибнет и замещается жировой и соединительной. В 60 процентах случаев мутация представляет собой делецию (потерю) или дупликацию (удвоение) одного или нескольких экзонов. В остальных случаях мы имеем дело с точечными мутациями.

- А почему миодистрофией Дюшенна болеют только мальчики?

Дело в том, что в кариотипе мужчины присутствует только одна X-хромосома, которую он получает от матери. И если он получил Х-хромосому с поврежденным геном, то дистрофин у него в организме вырабатываться не будет, соответственно, проявится миодистрофия.

У женщины всегда есть две X-хромосомы. И если на одной из них находится больной ген, то вторая здорова и производит дистрофин, поэтому заболевание не проявляется. Но не всегда мальчик получает больной ген от мамы. Примерно в 40 процентах случаев мутация возникает спонтанно в момент зачатия, при этом ни один родитель не является носителем.

Я читала, что существует не такая тяжелая форма этого заболевания, которая называется формой Беккера. В чем ее отличие на генетическом уровне?

Дело в том, что экзоны имеют разную форму. Мы можем представить ген дистрофина как пазл из 79 кусочков, вытянутых в один ряд. Если в гене отсутствуют, например, 51, 52 и 53-й экзоны, то 50-й уже не сможет соединиться с 54-м. Синтез белка начинается, доходит до 50-го экзона и останавливается.

Это называется нарушением рамки считывания и вызывает как раз миопатию Дюшенна. Но иногда рамка считывания восстанавливается самой природой. Например, в гене произошла потеря 20-го и 21-го экзонов, но форма 19-го экзона такова, что он может соединиться с 22-м. Синтез белка идет до конца, и получается немного укороченный, но вполне функциональный белок дистрофин.

Такой белок тоже работает, и заболевание протекает в более сохранной форме, которая называется формой Беккера. Она встречается реже, примерно у одного на 20 000 новорожденных мальчиков. Заболевание протекает легче, мышечная слабость возникает гораздо позднее.

Например, одному из моих пациентов с формой Беккера уже 36 лет и он живет нормальной жизнью. У него есть семья, он водит машину, работает на хорошей работе. Но у этих пациентов может быть более выражена кардиомиопатия. Бывает, что к 18 годам приходится делать пересадку сердца.

Вернемся к диагностике. Если у родителей есть подозрение на то, что у ребенка миодистрофия Дюшенна, куда им идти и какие сдавать анализы?

Да, с диагностикой в настоящее время все не так просто. В первую очередь родители обращают внимание на трудности при ходьбе и поэтому идут к ортопедам, а те, как правило, про это заболевание не знают. Так, пока ребенок попадет к неврологу, может пройти несколько лет. Да и не каждый невролог знает это заболевание!

Два года назад я стал вести базу наших пациентов. Беру у них кровь, собираю клиническую информацию: что мальчики еще могут делать, чего уже не могут, в каком возрасте садятся в инвалидное кресло. К нам приезжают со всей России и даже из сопредельных государств - Белоруссии, Украины, Киргизии, Казахстана, Таджикистана. Там врачи вообще не знают, что с такими пациентами делать, и очень их боятся.

Так вот, сейчас в моей базе 356 пациентов с миодистрофией Дюшенна и Беккера. А по некоторым расчетам, только в России должно быть около 4000 пациентов. Где они? Неизвестно. Врач-невролог по месту жительства может сказать, что ваше заболевание не лечится, ребенок скоро умрет. И родители ничего не делают. Хотя у них есть возможность обратиться в региональное отделение Минздрава - там дают бесплатное направление в Москву на обследование.

Сильно мешает диагностике задержка умственного развития, которая в той или иной степени встречается у 30 процентов пациентов. Например, полгода назад я поставил диагноз девятилетнему пациенту, у которого была очень выраженная задержка развития, и его наблюдали как пациента с аутистическим расстройством.

При миодистрофии Дюшенна креатинкиназа (КФК) в крови повышена в сотни раз! А у нас до сих пор не все врачи знают, что такое анализ КФК. Например, из Тульской области приезжает мальчик со значением КФК 25 единиц. Мы переделываем анализ, и оказывается, что у него на самом деле 25 000 единиц!

А часто КФК вообще не смотрят. В основном делают анализы АЛТ и АСТ. Это ферменты, которые в сознании врачей плотно связаны с инфекционными заболеваниями печени - гепатитами, гепатозами, циррозом печени. И, когда врач получает повышенный АЛТ и АСТ, он решает, что у ребенка гепатит. Но в данном случае АЛТ и АСТ имеют внепеченочное происхождение - они выбрасываются в кровь при разрушении мышц.

- Какие методы диагностики должны применяться в первую очередь?

Можно сделать биопсию мышечной ткани и МРТ мышц. Эти методы позволяют увидеть, что мышечная ткань замещается жировой или на месте мышц разрастаются соединительные ткани. Но так как мы имеем дело с генетическим заболеванием, для диагностики важно сделать правильный генетический анализ.

В российских лабораториях он до сих пор делается методом ПЦР, который позволяет оценить наличие только 19 экзонов. Да, это набор наиболее часто встречающихся мутаций, но не более того. Поэтому к нам приходит очень много пациентов якобы без мутаций. У них есть результат исследования, в котором написано, что мутация не обнаружена. А она у них есть, и, пока идут поиски, заболевание прогрессирует.

Существует современный тест MLPA, который позволяет оценить состояние всех 79 экзонов. Раньше мы сотрудничали с американской лабораторией в Юте, но два года назад сами стали делать его на хорошем уровне, который вполне сопоставим с зарубежными лабораториями.

- Если мутация обнаружена, что делать дальше? Можно ли помочь ребенку, существует ли поддерживающее лечение?

Во-первых, хорошо себя зарекомендовала гормональная терапия - если вовремя назначить глюкокортикостероиды, то можно добиться пролонгации самостоятельного хождения на два-три года. При регулярном применении снимаются отек и воспаление, связанные с гибелью мышечных клеток, стабилизируется мышечная мембрана, что позволяет сохранить некоторое количество клеток. Обычно назначается один из двух препаратов - преднизолон или дефлазакорт. Дефлазакорт вызывает меньше побочных действий, но пока препарат не зарегистрирован на территории РФ.

Не так давно была доказана эффективность назначения ингибиторов АПФ для профилактики дилатационной кардиомиопатии. Это те препараты, которые обычно пьют бабушки для снижения давления. Однако наши коллеги из Института миологии в Париже провели исследование, которое показало, что при раннем назначении ингибиторов АПФ к 15 годам кардиомиопатия сформировалась всего у 20-30 процентов пациентов, страдающих мышечной дистрофией Дюшенна (вместо 70 процентов, как было раньше). С этой же целью назначаются препараты, снижающие частоту сердечных сокращений.

Для профилактики остеопороза показано назначение препаратов, содержащих витамин D3 и кальций.

Обязательно нужно делать специальные растяжки ежедневно утром и вечером, а на ночь надевать тутора на голеностопные суставы. Это очень важно, однако родители не придают этому значения.

На одном приеме у меня был папа больного мальчика - военный из Архангельска.Я показал ему, как делать растяжки, все объяснил. Через год они приезжают - отличное состояние суставов, даже лучше, чем было. Проходит еще год - ребенок продолжает ходить! Оказалось, что папа ежедневно, старательно, в точности выполняет все указания. А кто-то говорит: у нас ребенок хныкал и мы перестали делать. И результат соответствующий…

Часто дети перестают ходить не из-за мышечной слабости как таковой, а из-за жутко запущенных контрактур, с которыми не работают родители или врачи - физические терапевты.

Но все же, несмотря на глюкокортикостероиды и растяжки, заболевание прогрессирует и его невозможно остановить. Или возможно? Я знаю, что в настоящее время проходят различные эксперименты, например, испытывается метод лечения под названием экзон-скиппинг. Что это такое и действительно ли он лечит мутированный ген?

Слово skip по-английски означает "прыжок". Идея заключается в том, что "перепрыгивание" определенных экзонов в гене приводит к восстановлению рамки считывания. А это значит, что в клетках начинает вырабатываться укороченный дистрофин и болезнь переходит в более сохранную форму Беккера.

Две зарубежные компании - Prosensa (Нидерланды) и Sarepta (США) - проводили клинические испытания экзон-скиппинга 51-го экзона, под которые подходили пациенты с определенными делециями - приблизительно 13 процентов Дюшеннов. Мы принимали участие в третьей фазе клинических испытаний: из 186 пациентов со всего мира восемь были нашими. Раз в неделю в течение нескольких лет мальчикам делалась подкожная инъекция.

Однако после анализа данных оказалось, что в результате исследований не было получено никакой статистически достоверной разницы между теми пациентами, которые получали лечение, и теми, которые получали плацебо. Фирма Prosensa, которая разрабатывала препарат, обанкротилась. Сейчас эти исследования и клинические испытания по экзон-скиппингу продолжает американская компания Sarepta.

Теоретически этот метод подходит только для пациентов с часто встречающимися делециями, что составляет примерно половину больных мальчиков. Разработка одного препарата для экзон-скиппинга стоит миллиарды долларов, и для пациентов с редкими делециями ее, конечно, делать не будут.

Я слышала также, что уже существует препарат "Трансларна", который очень дорого стоит и в России не продается.

Да, аталурен, или "Трансларна", подходит только для пациентов с точечными стоп-мутациями. Он способен отыскивать неправильно возникший стоп-сигнал и прочитывать ген сквозь него. Препарат действительно очень дорогой: курс лечения на ребенка весом 25 килограммов в год составляет около 600 тысяч евро.

- И есть люди, которые его покупают?

Со слов компании "PTC", производящей препарат, его принимают до тысячи человек. В США он пока не одобрен, а в Евросоюзе получил одобрение с условием, что компания проведет еще одно клиническое испытание. В Россию компания пока не обращалась за регистрацией. Даже если они проявят желание и подадут документы, этот процесс может занять несколько лет. В России есть несколько пациентов, которым препарат "Трансларна" был закуплен при помощи благотворительных фондов. Пока же планируется клиническое исследование, куда мы постараемся включить максимально возможное количество наших пациентов.

- Какие еще испытания проводятся сейчас в мире?

Их очень много. Во французском Институте миологии сейчас ведутся испытания на животных, которых заражают вирусными векторами, несущими микродистрофин. Эту генетическую структуру сажают на аденовирус, из которого предварительно выделяют все паталогические ДНК, и затем он должен заразить каждую клеточку организма, чтобы в ней начался синтез дистрофина.

Проблема в том, что аденовирус не способен заключить в себя всю нуклеотидную последовательность гена - настолько она огромная. Поэтому может использоваться только микроген, что позволит лишь перевести форму Дюшенна в более сохранную форму Беккера, а не полностью восстановить синтез дистрофина. Но МРТ и биопсии мышц показывают, что в результате исследований у лабораторных животных некоторые мышечные клетки действительно начинают вырабатывать дистрофин, и это очень хорошо.

Есть и гипотезы, связанные со стволовыми клетками. Делая МРТ мышц, мы видим, что до пяти-шести лет у пациентов с миодистрофией Дюшенна мышцы не изменены. Возможно, это происходит за счет работы стволовых клеток. Когда мышечная клетка гибнет, на ее место приходит стволовая, пытается заместить ее и как-то работать. И так происходит, пока запас стволовых клеток не истощается.

Но пока это только гипотеза. Существует идея использования "уснувшего" гена - утрофина. Это такой эмбриональный дистрофин - он работает, только когда плод находится в эмбриональном состоянии, а затем инактивируется. Если каким-то образом снять блокировку и вновь заставить его функционировать, то он вполне может замещать неполноценный белок дистрофин и восстанавливать нормальную работу мышц.

- А какие исследования проводятся в России?

К сожалению, у нас наблюдается гигантский провал в этом научном направлении. Если государство не тратит ничего на свою науку, то потом придется тратить огромные деньги за чужую. И в 1990-е, и в 2000-е годы, и до сих пор на изучение нервно-мышечных заболеваний не выделяется никаких бюджетных денег.

Наше отделение из 30 коек целиком создано на энтузиазме сотрудников. Но мы клиницисты, мы не можем в стационаре разрабатывать препараты, работать с молекулами, лабораторными животными. Это работа для молекулярных биологов, ветеринаров, фармацевтов, провизоров-технологов и других. И только после того как будет доказана безопасность испытываемой молекулы-препарата, проводятся клинические испытания первой, второй и третьей фазы, в которых уже могут принимать участие пациенты.

- Кто же оплачивает зарубежные исследования?

Например, во Франции Институт миопатии живет только за счет пожертвований. Ежегодно в декабре родители детей с нервно-мышечными заболеваниями устраивают мощную благотворительную акцию "Телетон", в которой принимают участие звезды шоу-бизнеса, популярные телеведущие, актеры. Каждый желающий может в прямом эфире позвонить и пожертвовать любую сумму на исследования. В результате ежегодно они собирают миллионы евро!

Их примеру последовали в США, Великобритании, Италии. У нас в этом смысле больше распространена адресная помощь. Люди собирают деньги на конкретную операцию, покупку кресла для конкретного ребенка, но не на научные исследования. В России априори считается, что всю научную деятельность ведут государственные НИИ и там что-то наверняка делается, хотя это совсем не так.

Единственные российские научные исследования по Дюшенну, которые сейчас ведутся, - это малоизвестный частный проект, у которого только один спонсор - отец больного мальчика.

- Вам психологически легко работать с больными детьми, зная о том, что их ждет?

Конечно, детей очень жалко, но кто-то же должен им помогать. Когда я был молодым специалистом, то одно время думал, что схожу с ума. Было такое впечатление, что все дети вокруг больные. Тогда я устроился в поликлинику на четверть ставки, ведь там на приеме были одни здоровые дети! Легко и приятно смотреть на здоровых детей! И постепенно в голове все устаканилось.

На самом деле гораздо труднее общаться с родителями. У наших родителей первая реакция - неприятие. Они не верят диагнозу, считают его ошибочным, некоторые едут перепроверяться в Израиль или США. Думаю, это срабатывает механизм психологической защиты. А вот с теми родителями, которые принимают заболевание, работать уже значительно легче.

- Если бы у вас была возможность перебраться за рубеж, вы бы ею воспользовались?

Такая возможность была, но все-таки только здесь я ощущаю себя на своем месте. Да, существуют различные ограничения, но я делаю все, что от меня зависит. Принимаю пациентов, читаю лекции студентам на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета РНИМУ имени Н.И. Пирогова. И мечтаю, что когда-нибудь и в России появится нервно-мышечный центр.

Мнение эксперта

Елена Шеперд. Соучредитель фонда для детей с миодистрофией Дюшенна "МойМио"

Первая и основная программа фонда - "Мы вместе". Это, например, проведение психолого-реабилитационных лагерей. В семьях, где ребенок с редким диагнозом лишен медицинского сопровождения, встречи с коллективом высокопрофессиональных специалистов трудно переоценить. Но если для москвичей мы регулярно проводим встречи в родительском клубе, то с жителями регионов в этом смысле сложнее.

Поэтому дважды в год, осенью и весной, семьи со всей России приезжают на неделю в пансионат в Калужской области. Ребята знакомятся, рукодельничают, проходят тренинги, организуют квесты, а в других аудиториях родители общаются со специалистами. В лагерь приезжают детский и взрослый психологи, невролог, кардиолог, пульмонолог - штучные профессионалы, которых в России можно по пальцам пересчитать. Участие в программе бесплатно для всех семей, в которых есть ребенок с миодистрофией Дюшенна, фонд также берет на себя транспортные расходы.

В этом году у нас стартовала медицинская программа "Клиника МДД". Очередь в федеральное лечебное учреждение для наших ребят сейчас составляет примерно год, а для прогрессирующего заболевания - это совершенно неприемлемый срок. Теперь у нас появилась возможность за два дня провести полное обследование тех детей, которые находятся в этом списке ожидания, или подопечных ребят старше 18 лет, которым и обратиться некуда.

В Европе с миодистрофией Дюшенна живут в среднем около 30 лет. К сожалению, в России ребята часто уходят в возрасте двенадцать-четырнадцать-шестнадцать лет из-за того, что им оказывается помощь без учета особенностей заболевания. Например, после потери способности к хождению у ребят быстро слабеют диафрагмальные мышцы, снижается кашлевой рефлекс.

Ребенок с миодистрофией Дюшенна. (Канада)

В результате ребята не могут самостоятельно кашлять, чтобы откашливать мокроту при простуде или гриппе. И, если врач назначит муколитик, увеличивающий мокроту, ребенок не сможет откашлять ее и начнет задыхаться. В лучшем случае ему сделают дырку в горле и он будет дышать через трахеостому. Еще дадут кислород без контроля газов крови, чем только ухудшат ситуацию. В худшем его не спасут.

Чтобы такого не случалось, медицинскому персоналу необходимо знать особенности этого заболевания и особенности оказания помощи. Семье нужно учиться правильно жить с заболеванием. Респираторные упражнения и физическая терапия, дренажный массаж и откашливатель. В этом залог качества и продолжительности жизни ребят с МДД. Благодаря этому за рубежами нашей родины ребята живут в среднем на 10 лет дольше.

Ребятам нужны индивидуальные ортопедические коляски, регулярный прием лекарств. Все это родители вынуждены оплачивать сами, так как пока в России миодистрофия Дюшенна не имеет стандарта оказания медицинской помощи и ребята лишены системной медицинской помощи. Но сначала необходимы самостоятельные клинические рекомендации по ведению пациентов с мышечной дистрофией Дюшенна. Затем стандарт оказания медицинской помощи. На сегодняшний день это одна из самых главных задач.

Денис Решетов. Биоинженер и биоинформатик, директор по науке компании "Марлин Биотех"

Наша компания возникла три года назад, когда у сына моего знакомого диагностировали миодистрофию Дюшенна. Выяснилось, что заболевание никак не лечат, есть лишь методы поддерживающей терапии, но прогноз все равно неблагополучный.

Экзон-скиппинг 51-го экзона, который в тот момент разрабатывали Prosensa и Sarepta, не подходил нашему пациенту. Мы решили сделать это по-другому, повторяли описанные эксперименты раз за разом, но смогли убедиться только в том, что этот подход не работает, соответственно, надо искать новый.

Полтора года назад благодаря новым технологиям стало возможно доставлять в клетки генные конструкции с помощью аденоассоциированных вирусов. Сейчас мы разрабатываем препарат, который будет доставлять микроген в клетки. Пока проходят эксперименты на мышах, и, как только мы поймем, что технология работает, начнем синтезировать вирусы в больших количествах и приступим к доклиническим исследованиям.

Конечно, мы не единственная организация, которая развивает вирусный подход. Но обычно делают упор на микродистрофин, а мы больше работаем с микроутрофином. По нашим ожиданиям, этот подход подойдет всем пациентам, независимо от вида мутации.