Обтуратор ильиной маркосян. Твердого неба (по Келли): а - обтуратор; б - полный съемный протез; в - беззубая верхняя челюсть

Приобретенные дефекты образуются чаще всего у взрослых в результате заболеваний челюстных костей (остеомиелит, сифилис, туберкулез), оперативных вмешательств, травматических повреждений, огнестрельных ранений. Функциональные нарушения при этом связаны с сообщением ротовой полости с носовой (искажается речь, изменяются дыхание, глотание, жевание, сосание). Нарушается функция височно-нижнечелюстного сустава, изменяется психика больного.

Выбор конструкции аппарата зависит от состояния слизистой оболочки на границе с дефектом, характера и величины дефекта, количества и состояния зубов, степени подвижности отломков.

При дефекте средней части твердого неба и наличии устойчивых зубов на обеих половинах челюсти применяют обычный пластиночный протез с удерживающими кламмерамн без обтурирующей части.

При дефекте половины верхней челюсти и наличии зубов на оставшейся части протез изготовляют следующим образом (по В. Ю. Курляндскому).

Препарируют центральный резец, первый и второй премоляры (моляры) под металлические коронки. Изготовляют коронки, припаивают к ним с небной поверхности вертикальные параллельные трубки овальной формы, а с вестибулярной поверхности - отрезки проволоки или создают выступы по Гаффнеру. Припасовывают коронки на опорные зубы и снимают слепок со здоровой половины челюсти вместе с коронками. Изготовляют базис с кламмерамн и вертикальными стержнями для трубок. Припасовывают базис с коронками, снимают слепок для изготовления базиса на область дефекта и постановки искусственных зубов. Снимают вспомогательный слепок с нижней челюсти. Гипсуют модели в окклюдатор, ставят искусственные зубы и изготавливают протез.

Методика изготовления пустотелого протеза но Я. М. 3 б а р ж у. Снимают слепок со всей челюсти эластической массой и отливают модель. Определяют центральную окклюзию. Гипсуют модели в окклюдатор и моделируют базис протеза. При этом особое внимание обращают на вестибулярную поверхность и обтурирующую часть, которую стремятся сделать одинаковой толщины. Образующееся углубление заполняют комком влажного воска, покрывают пластинкой воска на уровне поверхности здоровой половины челюсти, затем ее удаляют и, освободив углубление от влажного воска, производят замену воскового базиса пластмассой. Крышку присоединяют к базису быстротвердеющей пластмассой.

При наличии на здоровой половине челюсти 3-4 зубов протез фиксируют с помощью или телескопических коронок, или зубодесневой шины, иногда с дополнительным укреплением протеза на больной стороне с помощью пружины. В этом случае вначале изготавливают базис на здоровую половину челюсти с петлями, направленными в сторону дефекта. После его припасовки на петли наслаивают гуттаперчу для функционального оформления окружающих мягких тканей и заменяют пластмассой. Общий базис припасовывают в полости рта, определяют центральную окклюзию Дальнейшие этапы изготовления протеза не отличаются от общепринятых.

При использовании спиральных пружин в качестве дополнительного средства фиксации в базис протеза вворачивают штифт, на который надевают петлю с отростком. На нижней челюсти, если имеется съемный протез, делают такой же штифт; если нет - покрывают два рядом стоящих зуба коронками, припаивают вестибулярно горизонтальную трубку, в которую вводят S-образную проволоку. Свободный конец проволоки используют для наложения пружины.

Обтураторы. Дефекты мягкого и твердого неба с наличием или отсутствием зубов протезируют с помощью обтураторов различной конструкции.

При изолированных дефектах мягкого неба обтуратор состоит из фиксирующей части (располагающейся в пределах твердого неба) и обтурируюшей (закрывающей дефект мягкого неба). Эти части могут соединяться между собой или жестко (обтуратор Сюерсена) - при отсутствии мышц мягкого неба, их рубцовом изменении, или подвижно с помощью шарнира, пружины, эластической пластмассы (обтураторы Шильтского, Померанцевой - Урбанской, Ильнной-Маркосян) - при подвижности мышц мягкого неба (рис. 85).

Технология их изготовления заключается в следующем. По слепку, полученному ложкой с удлиненным дистальным краем, отливают гипсовую модель, по которой изготавливают фиксирующую базисную пластинку с кламмерами и приспособлением по заднему краю для наслоения термопластической массы. После припасовки базисной пластинки наслаивают массу н оформляют область дефекта с последующей заменой пластмассой.

Плавающий обтуратор Кеэа (рис. 86) отличается от вышеописанных тем. что в нем нет фиксирующей небной пластинки. Обтурируюшая часть имеет по краям желобок, соответствующий краям дефекта, и удерживается в нем за счет подвижных тканей мягкого неба.

Для изготовления такого обтуратора снимают слепок, для чего берут алюминиевую пластинку длиной 12-15 см, шириной 15-18 мм и толщиной 1 мм, свободный конец, обращенный в полость рта, S-образно изгибают и на его поверхности делают насечки для удержания слепочной массы. Нанеся размягченную термопластическую или эластическую массу на конец шпателя, вводят ее в область дефекта, производя движение назад - вверх - вперед. Выводят слепок движениями в обратном направлении (рис. 87).

85. Обтураторы мягкого неба:.

а, 6 - по Сюерену; в. г - во Шнльгскому; д - по Ильиной-Маркосян: е - по Померанцевой - Урбанской.

В. И. Никитин для снятия слепка предложил инструмент, содержащий рукоятку и рабочую часть в виде полой трубки с отверстиями и выступающими ребрами. Размер и форма рабочей части соответствуют форме и размеру неба новорожденного, а полная форма с отверстиями дает возможность 86. Плавающий обтуратор.

87. Методика изготовления плавающего обтуратора по 3. И. Часовской,

не затруднять дыхание ребенка во время снятия слепка. Выступающие ребра предупреждают обтурацию отверстий языком.

На выведенном слепке карандашом намечают границы будущего обтуратора с таким расчетом, чтобы в переднем отделе он покрывал твердое небо, а в заднем - мягкое небо покрывало обтуратор. Задний край обтуратора не должен достигать стенки глотки на 0,5 см.

Удалив излишки слепочной массы, слепок гипсуют в кювету носовой поверхностью в гипс, оставляя свободной поверхность обращенную в полость рта. После выплавления термопластической массы форму заполняют воском и тщательно моделируют форму обтуратора, после чего отливают вторую часть кюветы и заменяют воск пластмассой.

Изготовление защитной небной пластинки. После операции по поводу врожденных расщелин неба возникает необходимость защиты линии шва от загрязнений, удержания тампонов и лоскутов неба в новом положении, формирования небного свода. Для этого используют защитную пластинку, техника изготовления которой заключается в следующем. Снимают слепок ложкой с удлиненным дистальным краем, доходящим до задней стенки глотки. На модели заливают гипсом область дефекта, гравируют шейки зубов с вестибулярной поверхности и покрывают восковой пластинкой толщиной 1,5 мм с перекрытием всех зубов до шеек. Воск заменяют пластмассой.

При изготовлении защитной пластинки из целлулоида, бысгротвердеющей пластмассы, полистирола, поликарбоната и др. можно воспользоваться аппаратами Э. Я. Вареса, Ю. К. Курочкина и др., значительно ускоряющими и облегчающими труд зубного техника.

Протезирование больных с передними и боковыми дефектами твердого неба

При наличии зубов на челюсти протезирование проводится съемным пластиночным протезом. Особенности протезирования больных этой груп­пы определяются величиной дефекта. Если дефект распространяется на зону переходной складки, то возникают трудности в изоляции полости рта от полости носа. Это достигается применением эластической подкладки на съемном протезе. При обширных дефектах переднего отдела твердого неба для удержания протеза на челюсти и уменьшения функциональной перегрузки зубов необходимо увеличить число кламмеров в протезе. Мож­но воспользоваться телескопическими коронками, что значительно улуч-шает фиксацию протеза.

Если дефект образуется во время операции, то показано непосредствен­ное протезирование. В этом случае протез будет формировать протезное ложе и предупреждать образование рубцов по переходной складке. Для удер­жания протеза по его наружной поверхности можно создать валик, соответ­ственно которому в мягких тканях в последующем образуется борозда. Пос­ледняя и будет способствовать удержанию протеза.

Боковые дефекты твердого неба могут быть различной величины. Не­большие дефекты могут возникнуть при удалении боковых зубов с перфора­цией гайморовой пазухи. Для разобщения гайморовой пазухи и полости рта применяются малые седловидные протезы с кламмерной фиксацией или с

телескопическими коронками.

Большие боковые дефекты твердого неба сопровождаются потерей зу­бов и альвеолярного отростка на одной стороне верхней челюсти. Для на­дежной фиксации протеза, нужно увеличивать количество спорно-удержи­вающих элементов.

Протезирование больных с дефектами мягкого неба

При дефектах мягкого неба показано протезирование обтураторами. Обтураторы состоят из двух частей: фиксирующей, расположенной в пре­делах твердого неба и обтурирующей, закрывающей дефект мягкого неба. Фиксирующая часть обтуратора может быть в виде небной пластинки с удер­живающими и спорно-удерживающими кламмерами. Обтурирующая часть соединяется с фиксирующей неподвижно или с помощью пружины.

При дефектах мягкого неба, осложненных Рубцовыми изменениями мышц, применяется обтуратор Померанцевой-Урбанской.

При изолированном дефекте мягкого неба и при наличии зубов на челюс­ти можно применять обтуратор, фиксированный на зубах с помощью теле­скопических коронок или спорно-удерживающих кламмеров. Эти коронки или кламмеры соединены дугой, от которой отходит отросток в сторону мягкого неба, на отростке укрепляют обтурирующую часть из жесткой или эластичной пластмассы (рис.13).

Рис.13. Обтуратор при дефекте мягкого неба

П часть

Способ изготовления обтуратора: с верхней челюсти снимают оттиск для изготовления фиксирующей части обтуратора. Она имеет пружинистый отрос­ток, доходящий до дефекта мягкого неба. В полости рта проверяют фиксирую­щую часть, па отросток наслаивают отгаскную силиконовую массу высокой вязкости и фиксируют протез в полости рта на некоторое время. Затем корриги­руют оттиск силиконовой массой низкой вязкости. После получения функцио­нального оттиска с краев дефекта оттискную массу заменяют пластмассой.

Протезирование больных с сочетанными дефектами твердого и

Мягкого неба

Сочетанные дефекты твердого и мягкого неба закрываются съемными протезами, которые подвижно или неподвижно соединяются с обтуратором мягкого неба. Базис протеза в месте прилегания к краю дефекта твердого неба должен иметь замыкающий клапан.

ВОПРОС 7

Ортопедическое лечение при неправильно сросшихся отломках челюстей

Несвоевременное или неквалифицированное оказание специализированной помощи больным с переломами челюстей приводит к срастанию отломков в порочном положении, а рана мягких тканей заживает с образованием грубых рубцов, ограничивающих движения нижней челюсти, губ, щек, языка.

При образовании неправильно сросшихся переломов челюстей морфо-функциональные нарушения зубочелюстной системы определяются локали­зацией перелома, степенью смещения отломков, тяжестью деформации. Из­меняется внешний вид пациентов. При неправильно сросшихся переломах верхней челюсти наблюдается удлинение лица, Напряжение мягких тканей приротовой области, асимметрия лица.

Речь пациентов страдает вследствие уменьшения объема полости рта и изменения положения артикуляционных точек. Смещение отломков нижней челюсти приводит к изменению положения головок нижней челюсти в сус­тавных ямках, что ведет к нарушению движения нижней чешости, соотно­шения элементов сустава, дисфункции жевательных мышц.

Основу функциональных изменений составляют окклюзионные наруше­ния. При вертикальном смещении отломков наблюдаются признаки пере­днего или бокового открытого прикуса. При горизонтальном смещении от­ломков образуется перекрестный прикус.

По степени окклюзионных нарушений в горизонтальной плоскости раз­личают три группы больных:

1. Окклюзионные контакты сохраняются в виде бугоркового смыкания.

2. Зубы смыкаются только боковыми поверхностями.

3. Полностью отсутствует смыкание зубов.

Методы лечения неправильно сросшихся переломов челюстей могут быть хирургическими, протетическими, ортодонтическими и аппаратурно-хирур-гическими.

Наиболее целесообразным является хирургическое лечение путем откры­той (кровавой) репозиции отломков с последующей их иммобилизацией. При отказе больных от операции или при наличии противопоказаний к ней при­меняются другие методы лечения.

В задачу ортопедического лечения входит нормализация окклюзионных взаимоотношений, восстановление речи, внешнего вида, профилактика ар-тро- и миопатий. Лечение пациентов с неправильно сросшимися переломами челюстей при полностью сохранившихся зубных рядах

При образовании переднего открытого прикуса тактика врача зависит от степени разобщения зубов, возраста пациента и тяжести нарушения внеш­него вида. Если межалъвеоляриая высота удерживается только третьими или вторыми коренными зубами, то можно добиться контакта передних зу­бов путем сошлифовывания зубов или их удаления. В молодом возрасте проводится ортодонтическое устранение открытого прикуса по принципам терапии этой аномалии. При незначительной щели между передними зубами можно протезировать пластмассовыми или фарфоровыми коронками.

Боковой открытый прикус устраняется путем протезирования металло-керамическими или металлопластмассовыми протезами. У молодых паци­ентов можно получить положительные результаты путем ортодонтической перестройки положения зубов.

Перекрестный прикус при неправильно сросшемся переломе челюсти ус­траняется ортодонтическим путем или при протезировании съемными проте­зами с двойным рядом зубов (рис.14). Кроме того, для улучшения внешнего вида больных, съемные протезы имеют искусственную десну, которая кор­ригирует асимметрию лица.

Лучше результаты дает применение цельнолитных дуговых или протезов

с литыми базисами.

Рис.14. Съемный протез с двойным рядом зубов

Протезирование пациентов с неправильно сросшимися переломами и

Частичной потерей зубов

Задачей протезирования пациентов этой группы является замещение ут­раченных зубов с одномоментным восстановлением окклюзии оставшихся зубов, восстановление внешнего вида пациента и его речи. В зависимости от количества утраченных зубов и от состояния их пародонта применяются несъемные или съемные протезы. При включенных изъянах зубных рядов применяют цельнолитные мостовидные протезы или мостовидные протезы с литой жевательной поверхностью. Изъяны в передних отделах зубных ря­дов протезируют цельнолитыми комбинированными протезами. Мостовид-ными протезами восстанавливают окклюзионные контакты в вертикальном

направлении.

Перекрестный прикус устраняется протезированием съемными конструк­циями протезов. Цельнолитые дуговые протезы и съемные протезы с литыми

Ответы на экзаменационные вопросы ______II часть____________

базисами включают в свою конструкцию окклюзионные накладки и искус­ственные зубы для коррекции окклюзии. Путь введения съемных протезов изучается в параллелометрс. Система кламмеров Нея позволяет обеспечить фиксацию протеза у больных данной группы.

Протезирование детей с щелинными дефектами неба сложнее, чем протезирование взрослых, страдающих дефектами неба, и требует другой методики закрытия щели.
Дело в том, что обычный обтуратор укрепляют во рту при помощи кламмеров. Эти кламмеры охватывают челюсть с двух сторон и ограничивают рост развивающейся детской челюсти. Вот почему протезировать их следует при помощи бескламмерных так называемых плавающих обтураторов.

Плавающий обтуратор был предложен впервые Кезом в 1902 г. Он сконструирован без фиксирующей части, располагающейся обычно на верхней челюсти, и состоит только из об-турирующей части. Края его в виде желобков точно охватывают края дефекта. Благодаря этому обтуратор удерживается в полости рта. Он имеет форму треугольника, основание которого обращено к задней стенке глотки. Для построения такого обтуратора нужны тонкие края дефекта и целость заднего края небной занавески.

Методика изготовления плавающего обтуратора обычная, за исключением снятия оттиска. Для снятия оттиска, согласно методике М. М. Ванкевич, поступают следующим образом. Размягчают в горячей воде кусок стенса, придают ему вид продолговатого валика и накладывают его на выпуклую поверхность изогнутого шпателя.

При пользовании альгипатными и силиконовыми оттискными массами вместо стенса необходимо на изогнутом конце шпателя создать ретенционные пункты в виде отверстий или петель для фиксации оттискной массы, которая в противном случае может легко отделиться от шпателя и попасть в дыхательные пути. Потом вводят в рот шпатель с массой, чтобы он достиг задней стенки глотки и легким движением снизу вверх и сзади кпереди продвигают стене в расщелину неба.

Затем помощник обдает стене холодной водой и выводит изо рта, движением кзади по направлению к стенке глотки и книзу. На оттиске должны быть хорошо отражены носовая и небная боковые стенки, прилегающие к краям дефекта, а также передняя поверхность задней стенки глотки. При сдаче готового обтуратора необходимо пользоваться парафином для обнаружения мест, подлежащих корригированию. Парафин подогревают и, когда он приходит в жидкое состояние, его наносят на края обтуратора, вводят в рот и предлагают больному говорить, смеяться, глотать слюну и т. д. Продавленные места на парафине спиливают.

В первое время дают ребенку обтуратор с прикрепленной к нему ниткой; нитку привязывают к зубам.
Применение обтуратора имеет значение не только для восстановления физиологической роли неба у взрослых и у детей старшего возраста. Оно имеет значение и у грудных детей в связи с нарушением акта сосания.

Л. В. Ильина-Маркосян предлагает изготовлять обтуратор из эластичной пластмассы ЭГМАСС-12. Во время кормления обтуратор привязывают веревочкой к бутылочке или К другому предмету вне полости рта. В случае появления зубов в части пластинки, соответствующей зубам, проделывают отверстия.

Излагая вопрос об обтураторах , следует еще отметить, что приобретенные дефекты неба обычно появляются в том возрасте, когда больные уже владеют речью, и потому при быстром закрытии дефектов неба обтураторами больные обычно быстро привыкают к последним и внятная речь у них восстанавливается.

Иная картина наблюдается при врожденных дефектах твердого или мягкого неба у детей.

Дети с такими аномалиями никогда не владеют полноценной речью. Они страдают не только из-за дефекта неба, у них недостаточно развит и нервно-мышечный аппарат. Такие дети нуждаются в упражнениях по разграничению полостей рта и носа, что достигается гимнастикой небных и глоточных мышц, им нужна дыхательная гимнастика, умение правильно пользоваться артикуляционными аппаратами.

Поэтому у них речь не исправляется тут же после протезирования . Этих больных, помимо снабжения обтураторами, необходимо еще обучать правильной речи, т. е. правильным артикуляционным движениям небных, губных, щечных, язычных и глоточных мышц, и только после того они осваивают сложную рефлекторную работу, которая необходима для нормального словопроизношения.

- Вернуться в оглавление раздела " "

Изготовление обтураторов для твердого неба весьма просто и мало отличается от изготовления пластинчатого протеза. Оттиск снимают обычным способом, необходимо только перед этим закрыть дефект неба с марлей, чтобы туда не попал гипс, так как после затвердения его трудно будет вынуть из дефекта Лучше снять оттиск термопластической массой. На полученной по оттиску модели изготовляют обычным способом протез, который замещает также недостающие зубы (если в этом есть необходимость) и закрывает сообщение между носовой и ротовой полостью.

Что касается формы базисной пластинки , то некоторые предлагают прилегающую к дефекту часть на внутренней стороне пластинки делать выпуклой, выпуклость должна играть роль пробки и плотно закрывать дефект. Этого, однако, делать не следует, ибо такая выпуклость, плотно примыкающая к краям дефекта, впоследствии вызывает увеличение последнего, не обеспечивает большей герметичности прилегания обтуратора и раздражает окружающие ткани.

В. Ю. Курляндский предлагает на внутренней поверхности пластинки в месте, соответствующем границам дефекта, образовать валик по Гольдштейну, который должен увеличить присасываемость пластинки и герметичность закрывания ею дефекта. Это тоже нецелесообразно, так как валик вызывает воспалительные явления на слизистой неба, а при хорошем оттиске достигается достаточная герметичность закрытия дефекта и без него. Правда, в нашей клинике были случаи, когда пациенты, спустя месяц или больше после изготовления обтуратора, жаловались на просачивание жидкости и прохождение воздуха.

Но причиной этого являлось изменение протезного ложа вследствие продолжающегося рубцевания тканей, окружающих дефект неба. В этих случаях наращиванием гуттаперчи и последующей ее заменой пластмассой удавалось полностью закрыть дефект.

Что касается методов фиксации обтураторов при помощи кламмеров, то при двусторонней опоре можно ограничиться надеванием коронок с напайками на два опорных зуба, ограничивающих дефект с обеих сторон. Проволочные кламмеры, введенные с обеих сторон в обтуратор, заходят за напайки на коронках опорных зубов и прочно его удерживают.

При односторонней опоре в качестве опорных следут избирать первый к дефекту и самый отдаленный от дефекта зубы. Эти зубы покрывают коронками с напайками и на них укрепляют обтуратор при помощи удерживающих кламмеров, охватывающих опорные зубы - передний с мезиальной, а задний - с дистальной стороны. Такой метод фиксации более надежен.

В особенно трудных случаях иногда нужно применять и более сложные методы фиксации (Палеес, З. Я. Шур и др.), например на опорные зубы можно надевать коронки, снабженные с вестибулярной стороны напайками, а с язычной стороны припаивать к коронкам вертикальную трубку. В обтуратор вваривают штифт, входящий при надевании обтуратора в трубку.

Изготовление обтураторов для мягкого неба.

Изготовление обтуратора для мягкого неба сложнее. Обтуратор для мягкого неба, как сказано, состоит из двух частей: фиксирующей и обтурирующей. Вначале снимают оттиск с твердого неба, для чего предварительно подготовляют ложку таким образом, чтобы ее задний край далеко заходил за линию А. По оттиску отливают модель, на которой изготовляют восковой базис с валиком и кламмерами. На заднем крае базиса должен быть прикреплен металлический стержень с нарезками; он идет посредине дефекта мягкого неба по направлению к задней стенке глотки.

Базис примеряют в полости рта, при этом проверяют правильность изготовления кламмеров, направление и длину стержня После примерки воск заменяют пластмассой и, таким образом, получают фиксирующую часть, снабженную на дистальном конце стержнем.

Затем накладывают на стержень большой ком размягченной термопластической массы или воска, которую удерживают на стержне благодаря имеющимся на нем нарезкам, и вводят пластинку в рот. Масса или воск должны заполнить весь дефект мягкого неба. Пациенту предлагают делать глотательные движения, говорить и громко читать и вынимают пластинку из полости рта. Мускулатура неба и глотки, сокращаясь во время функциональных движений, оставляет соответствующие следы на пластичной оттискной массе.

В тех местах, где есть излишки массы , их срезают, а в местах, не пришедших в соприкосновение с тканями, окружающими дефект, ее добавляют, вновь вводят пластинку в рот и предлагают больному вторично производить функциональные движения. Так поступают до тех пор, пока получится полный отпечаток всех краев дефекта, а также обозначатся входные отверстия евстахиевых труб и валика Пассавана, который образуется во время глотания и произношения звуков.

Весьма важно получить отпечаток валика Пассавана , так как этот валик, будучи отражен на обтурирующей части оттиска, создает возможность образования промежутка в 0,5 см между обтуратором и задней стенкой глотки во время перехода верхнего глоточного сжимателя в спокойное состояние. Такой промежуток необходим для носового дыхания и ясного произношения звуков, возможного при свободном прохождении воздушной волны через нос. После получения отражения валика Пассавана заменяют оттискную массу пластмассой. Так изготовляется обтуратор мягкого неба со стабильным соединением.

Обтуратор с подвижным соединением изготовляется почти так же; разница лишь в том, что обтурирующая часть расположена дальше от твердого неба и между фиксирующей и обтурирующей частями находится ленточная или спиральная пружина.

Л. В. Ильина-Маркосян предлагает конструкцию обтуратора более упрощенную. Она предлагает изготовлять фиксирующую часть обычным путем из пластмассы АКР-7, а обтурирующую часть - из ЭГМАСС-12. Небная часть, таким образом, состоит из двух листков. Нижний листок, менее эластичный, составляет продолжение фиксирующей части, покрывает расщелину задней трети твердого и часть мягкого кеба со стороны полости рта. Верхний более эластичен и тонок, покрывает расщелину мягкого неба со стороны полости носа и при сокращении мышц мягкого неба доходит до задней стенки глотки. Оба листка соединены между собой кнопкой.

1 группа - дефект твердого неба при наличии опорных зубов на обеих челюстях (верхняя челюсть – парная)

а. срединный дефект

б. боковой дефект неба /сообщение с гайморовой полостью/

в. фронтальный дефект неба

2 группа - дефект твердого неба при наличии опорных зубов на одной половине верхней челюсти

а. срединный дефект неба

б. полное отсутствие одной челюсти

в. отсутствие большей части обеих челюстей при сохранении на одной стороне не более 1-2 зубов

3 группа - дефект неба при беззубой верхней челюсти:

а. срединный дефект неба

б. полное отсутствие обеих верхних челюстей с нарушением края орбит.

4 группа - дефекты мягкого неба или твердого и мягкого неба

а. рубцовое укорочение и смещение мягкого неба

б. дефект твердого и мягкого неба при наличии зубов на одной из челюстей

в. дефект твердого и мягкого неба при отсутствии зубов на обеих верхних челюстях.

Протезирование приобретенных дефектов твердого и мягкого неба.

Протезирование первой группы дефектов при наличии опорных зубов на обеих челюстях. Протезирование небольших дефектов твердого неба, располагающихся в его срединной части, при наличии достаточного количества зубов для кламмерной фиксации, можно осуществить при помощи бюгельных протезов. Дуга бюгельного протеза будет нести на себе обтурирующую часть. При отсутствии условий для фиксации бюгельного протеза и при наличии обширного дефекта твердого неба, применяют съемные пластиночные протезы без обтурирующей части. Кламмерная линия должна иметь трансверзальное или диагональное направление. Кламмера не должны препятствовать осадке протеза. Чем плотнее прилегание протеза к твердому небу, тем герметичнее закрыт его дефект. Следовательно, не рекомендуется применять в данных случаях, кламмера с окклюзионными накладками.

Сцелью создания замыкающего клапана, на небной поверхности базисной пластинки, на расстоянии 2-3 мм от края дефекта, создают валик высотой 0,5-1,0 мм, который во время осадки протеза погружается в слизистую оболочку и обеспечивает герметичность закрытия дефекта. При тонкой неподатливой слизистой оболочке или при наличии рубцов по краю дефекта, валик будет повреждать протезное ложе. В этом случае для достижения плотного прилегания протеза по краю дефекта можно использовать прокладку из эластической пластмассы.

П
рибоковых дефектах твердого неба, сообщающихся с гайморовой пазухой, в случае неудачной попытки операционного закрытия дефекта В.Ю. Курляндский предлагает применять частичные съемные протезы с аналогично созданным замыкающим клапаном.

П
ри фронтальном дефекте твердого неба в ранние сроки должен быть изготовлен формирующий и поддерживающий протез. В.Ю.Курляндским предложена следующая конструкция протеза. На формирующей пластинке протеза имеется опорный валик, соответственно которому в мягких тканях образуется борозда, дополнительно способствующая удержанию протеза.

К
ламмерная фиксация имеет свои особенности. На два зуба с каждой стороны одеваются коронки. На ближайшем к дефекту зубе к коронке, с вестибулярной стороны, по экватору, припаяна проволока или контурными щипцами выдавлен валик, за который должно спускаться плечо кламмера. Такой же валик или напайка, только с небной стороны, изготавливаются на коронку 2-го или 3-го от дефекта зуба. Кламмера в протезе конструируются таким образом, что плечо одного располагается с вестибулярной, а второго, соответственно, с небной стороны. Такая двойная фиксация протеза препятствует отвисанию его переднем отделе.

а) дефект неба во фронтальном участке; б) протез; в) принцип фиксации кламмера на коронке; г) одноплечие кламмера; д) протез на челюсти

Протезирование второй группы дефектов при наличии опорных зубов на одной половине верхней челюсти считается наиболее трудным. Возможность присасывания протеза значительно снижена или полностью исключена. В результате можно использовать лишь кламмерную фиксацию и адгезию. Адгезии можно добиться за счет построения системы клапанов - внутреннего и периферического. Внутренний клапан образуют, как описано выше, в виде валика расположенного по краям дефекта, наружный клапан, также в виде валика формируют с вестибулярной поверхности челюсти по переходной складке и по линии А. Кламмерная фиксация при протезировании этой группы дефектов является основной. Обычные кламмера не дают достаточной фиксации, поэтому следует изготавливать искусственные коронки со специальными укрепляющими приспо­соблениями, удерживающими протез от провисания на стороне дефекта.

Н
епосредственное протезирование при односторонней резекции верхней челюсти по И.М.Оксману.

Фиксация протеза может осуществляться при помощи системы кламмеров и коронок с ретенционными пунктами. Наружная поверхность замещающей части протеза в области боковых зубов должна быть выпуклой в виде валика толщиной 4-5мм, идущего в переднезаднем направлении. В послеоперационном периоде валик образует ложе в слизистой оболочке щеки, которое будет служить пунктом анатомической ретенции.

Для уменьшения смещения резекционного протеза в вертикальном направлении из за собственной массы, его делают пустотелым (методика Я.М. Збаржа, И.М, Оксмана, Э.Я. Вареса, Киселева-Пинского).

Непосредственное протезирование пустотелый послерезекционный протез после односторонней резекции верхней челюсти (по Киселеву-Пинскому) .

Коррекция обтурирующей части производится при помощи пластмассы холодного отверждения.

Курляндский В.Ю., для обеспечения наиболее полной фиксации протеза, предлагает изготавливать металлические искусственные коронки с припаянными к ним, с небной поверхности, круглыми или квадратными трубками, соответственно которым в протезе устанавливают штифты.

На вестибулярной поверхности коронок, по экватору зуба, выдавливают валик или напаивают проволоку, за которую должен заходить кламмер протеза. Дополнительная фиксация и большая герметичность достигается созданием вестибулярного валика.

Фиксация протеза при помощи вертикальных трубок (по В.Ю.Курляндскому):

а) коронка с вертикальной трубкой;

б) на опорные зубы установлены коронки с вертикальными трубками;

в) внутренняя сторона протеза, в базисе укреплены штифты;

г) протез в полости рта.

И
ногда кламмерной фиксации недостаточно. В случае, когда оставшиеся зубы неустойчивы, прибегают к дополнительному вертикальному укреплению протеза на стороне дефекта зубного ряда и неба путем установления поддерживающей пружины.

А

мортизирующий протез, изготавливают для ослабления нагрузки на опорные зубы, в тех случаях, когда рубцы на пораженной стороне, при открывании рта стягивают протез. Амортизация достигается за счет того, что основная часть базиса, плотно фиксированная на зубах, сообщается с разобщающей частью протеза при помощи эластичной массы или пружин. Данную конструкцию протеза применяют в тех случаях, когда имеющиеся зубы устойчивы. В противном случае применяют дополнительное вертикальное укрепление в виде поддерживающей пружины.

Протезирование дефектов твердого неба третьей группы . Основной трудностью при протезировании беззубых челюстей при наличии дефекта неба является фиксация протеза. Обеспечить хорошую фиксацию полного съемного протеза обычными методиками не удается: при вдохе через нос воздух попадает под протез и сбрасывает его. Создать отрицательное давление под протезом не удается. Для удержания протеза на беззубой верхней челюсти рекомендуют использовать магниты и пружины.

П
ротезирование беззубой верхней челюсти при срединном дефекте твердого неба (по Келли):

а - обтуратор; б - полный съемный протез; в - беззубая верхняя челюсть.

Вначале изготавливают обтуратор, похожий на пробку. Внутреннюю его часть, входящую в дефект и располагающуюся в полости носа, выполняют из мяг­кой пластмассы (ортосил, эладент-100), а наружную часть - из жесткой пластмассы, поскольку она закрывает дефект со стороны полости рта. За­тем больного протезируют полным съемным протезом по обычной методике. Протез не должен передавать давление на обтуратор, поэтому ротовую поверхность обтуратора делают в виде полусферы.

Непосредственное протезирование после двусторонней резекции верхней челюсти (по В.Ю.Курляндскому).

Также используют при дефектах твердого неба и полном отсутствии зубов на верхней челюсти.

Протез может фиксироваться при помощи пружин, опирающихся на металлические коронки или съемный протез на нижнюю челюсть.

Непосредственное протезирование при двусторонней резекции верхней челюсти (по З.Я.Шуру).

Также используют при пластике значительных дефектов верхней челюсти, губы и рта. Для пальцевидных отростков в толще щек оперативным путем создают углубления с пересадкой кожи. Внеротовой стержень крепится к выступающим из-под головной гипсовой шапочки стержням при помощи проволочной лигатуры или сплющенной тонкостенной металлической трубочки.

Непосредственное протезирование после двусторонней резекции верхней челюсти (по М.З.Миргазизову).

Передней опорой протеза служит оставленная кожно-хрящевая часть носового хода, а задней – часть мягкого неба. В боковых отделах опорными зонами могут быть полости верхнечелюстных пазух. В подобных случаях мягкая обтурирующая часть протеза изготовлена в виде грибовидного отростка. Иногда эти отростки могут быть соединены между собой при помощи шарнира, что облегчает его установление в ложе. Дополнительно для фиксации протеза можно использовать спиралевидные пружины или иные приспособления

Протезирование дефектов мягкого и твердого небачетвертой группы . При, рубцовом укорочении мягкого неба показано хирургическое вмешательство. При дефектах мягкого неба – протезирование обтураторами. Фиксирующая часть обтуратора может быть в виде небной пластинки с удерживающими или опорно-удерживающими кламмерами. Обтурирующая часть соединяется с фиксирующей неподвижно или с помощью пружины. При изолированном дефекте мягкого неба и наличии зубов можно применять обтуратор, фиксированный на зубах с помощью телескопических коронок или опорно-удерживающих кламмеров. Эти коронки или кламмеры соединены дугой, от которой отходит отросток в сторону мягкого неба. На отростке укрепляют обтурирующую часть из жесткой или эластичной пластмассы.

При дефектах мягкого неба, осложненных рубцовыми изменениями мышц, применяется обтураторПомеранцевой-Урбанской. Он состоит из фиксирующей пластинки с кламмерами и обтурирующей части. Обе части соединены пружинящей стальной пластинкой. В обтурирующей части имеются два отверстия, покрытые тонкими целлулоидными пластинками. Одно отверстие покрывается пластинкой со стороны полости рта, другое - с носовой поверхности; создается два клапана: один - для вдоха, другой - для выдоха.