Врачебное дарование педиатра состоит в налаживании контакта с первых минут знакомства с ребенком и его родителями. При хорошем контакте с ребенком врачу быстро удается получить ценные анамнестические данные о заболевании, поставить правильный диагноз и вовремя начать лечение.

Как правило, основные анамнестические данные о болезни врач получает от родителей ребенка.

Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет)

Опрашиваются родители.

1. От какой беременности и какой по счету ребенок; если беременность не первая, чем закончилась предыдущая?

2. Как протекала беременность у матери (были ли токсикоз первой, второй половины беременности – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия)?

3. Режим и особенности питания беременной.

4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)?

5. Закричал ли ребенок сразу? Какой был крик (громкий или слабый)?

6. Масса тела и рост при рождении.

7. Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок, число и часы кормления?

8. Когда отпал пуповинный остаток и зажила пупочная ранка?

9. Была ли физиологическая потеря массы тела новорожденного, и когда она восстановилась?

10. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи – групповая и резус-несовместимость матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания и др.).

11. На какой день и с какой массой тела ребенок выписан?

12. Физическое развитие ребенка: увеличение массы тела и роста на первом году жизни (по месяцам) и после года.

13. Развитие статики и моторики: когда стал держать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать?

14. Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы; запас слов к году и 2 годам.

15. Поведение ребенка дома и в коллективе.

16. Сон, его особенности и продолжительность.

17. На каком вскармливании находится ребенок – естественном, искусственном, смешанном. При естественном вскармливании – время кормления ребенка грудью, активность сосания, кормление из одной или обеих молочных желез, сцеживание после кормления. При смешанном вскармливании – чем докармливают ребенка, с какого возраста, количество и методика введения докорма. Каковы мероприятия по борьбе с гипогалактией у матери?

При искусственном вскармливании – с какого возраста и чем кормили ребенка, в каком количестве и в какой последовательности? Какой промежуток между кормлениями, регулярное или беспорядочное кормление, соблюдался ли ночной перерыв? Получал ли соки (какие), витамин D – с какого возраста, в каком количестве? Когда начал получать прикорм, его количество, последовательность введения, переносимость? Время отнятия от груди.

Особенности вкуса и аппетита. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.

18. Когда прорезались зубы и порядок их прорезания?

19. Перенесенные заболевания (когда и какие), в том числе инфекционные и хирургические вмешательства. Особенности течения заболевания, осложнения.

20. Профилактические прививки против туберкулеза (БЦЖ), полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка и кори. Реакции на прививки.

21. Туберкулезные пробы, когда проводились, их результат.

22. Контакт с инфекционными больными.

Анамнез жизни детей старшего возраста

1. Какой по счету ребенок?

2. Как развивался в период раннего детства?

3. Поведение дома и в коллективе, для школьников – успеваемость в школе, какие предметы предпочитает.

4. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.

5. Профилактические прививки.

6. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.

7. Контакт с инфекционными больными.

Анамнез заболевания

1. Жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного или родителей).

2. Когда заболел ребенок?

3. При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня до момента обследования?

4. Общие проявления заболевания (температура, озноб, сон, аппетит, жажда, вялость, беспокойство, настроение и др.) – отразить в динамике.

5. Проявления заболевания со стороны всех систем и органов:

1) дыхательной системы: кашель сухой или влажный, время его появления (утром, днем, ночью, во время засыпания), характер. Мокрота (количество, характер и цвет, как откашливается). Боли в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем, иррадиация). Одышка (экспираторная или инспираторная), когда появляется (в покое, при физической нагрузке и т. д.), наличие приступов удушья (участие вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа);

2) сердечно-сосудистой системы: одышка, боли в области сердца (локализация, иррадиация, характер). Ощущение перебоев сердцебиений (интенсивность, длительность, частота). Отеки (локализация, время появления);

3) системы пищеварения: тошнота (ее связь с характером пищи, продолжительность). Рвота (натощак, после приема пищи, через какой промежуток, характер). Срыгивания у грудных детей (обильные, небольшие, сразу после приема пищи или между кормлениями). Наличие отрыжки или изжоги. Боли в животе (характер, локализация, иррадиация, время возникновения и связь с приемом пищи). Стул (частота, характер, цвет, запах);

4) мочевыделительной системы: боли в поясничной области. Частота мочеиспусканий и их объем (у грудных детей – количество мокрых пеленок). Цвет мочи. Ночное недержание мочи;

5) опорно-двигательной системы: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация, связь с метеорологическими условиями). Припухлость суставов, их покраснение (каких именно). Затруднение при движении, утренняя скованность;

6) эндокринной системы: нарушение волосяного покрова. Изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубение, появление рубцов).

Нарушения роста и массы тела;

7) нервной системы и органов чувств: головные боли и головокружения.

Судороги, гиперкинезы, тики, нарушения кожной чувствительности (гипестезии, парестезии). Нарушения со стороны органов чувств, речи.

6. Проводилось ли лечение до поступления в стационар, каковы его результаты; наличие реакций на лекарства.

Семейный анамнез

1. Возраст родителей.

2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца (были ли случаи туберкулеза, сифилиса, токсоплазмоза, алкоголизма, психических, нервных, эндокринных и аллергических заболеваний).

3. Состояние генеалогического древа в пределах трех поколений начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек по вертикали и до братьев и сестер по горизонтали.

Сборник ситуационных задач по программе дисциплины «Пропедевтика детских болезней»: учебное пособие для самостоятельной работы студентов 3-4 курсов, обучающихся по специальности 060103- педиатрия / М.Ю. Галактионова, Е.И. Прахин, А.В. Гордиец, Л.И. Позднякова, В.И. Фурцев. – Красноярск: тип. КрасГМУ, 2011. - 184с.

Составители:

доктор медицинских наук, доцент Галактионова М.Ю.,

доктор медицинских наук, профессор Прахин Е.И.,

кандидат медицинских наук, доцент Гордиец А.В.,

кандидат медицинских наук, доцент Позднякова Л.И.,

кандидат медицинских наук, доцент Фурцев В.И.

Учебное пособие для студентов предназначено для самостоятельной работы студентов 3 - 4 курса, обучающихся по специальности 060103 по программе дисциплины «Пропедевтика детских болезней».

Ситуационные задачи с эталонами ответов полностью соответствуют требованиям Государственного образовательного стандарта (2000) высшего профессионального образования по специальности 060103 – педиатрия; адаптированы к образовательным технологиям с учетом специфики обучения по специальности.

Учебное пособие иллюстрировано таблицами, рисунками.

Рецензенты : зав. кафедрой детских болезней с курсом ПО ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, д.м.н., профессор Ильенкова Н.А.

зав. кафедрой детских инфекционных болезней с курсом ПО ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, д.м.н., профессор Мартынова Г.П.

Утверждено к печати ЦКМС КрасГМУ (протокол № __ от __.__.__ г.)

Методика обследования ребенка. Схема сбора анамнеза.

Задача №1

Новорожденный ребенок массой тела 1700 г, длиной 40 см при осмотре занимает позу с вытянутыми руками, согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах, кости черепа податливы, швы не сомкнуты, середина тела приблизительно на уровне симфиза.

1. Определите гестационный возраст.

2. На каком сроке беременности родился ребенок?

3. Объясните, почему у ребенка возможны проблемы с дыханием?

4. Где должен наблюдаться данный ребенок?

5. Тактика?

Ответы:

1. Гестационный возраст 32 недели.

По формуле Газе – п х 5 см = 40 недель, где п = 40/5 = 8 месяцев = 32 недели.

Масса тела плода на сроке 30 недель – 1300 г, на каждую последующую неделю плюс 200 г.

1300 + 200 х Х = 1700 г.

Х = 2 недели

30 + 2 = 32 недели

Поза ребенка соответствует 30 – 34 неделям.

2. Ребенок родился на сроке беременности 32 недели.

3. Не сформирована система сурфактанта, возможны ателектазы и дыхательные расстройства, не созрела регуляция дыхательного центра.

4. Ребенок должен находиться в отделении для выхаживания недоношенных детей в условиях кювеза.

5. Выписываются на участок при наборе массы тела 2000г, хорошем сосательном рефлексе, отсутствии осложнений и удовлетворительном состоянии ребенка.

Задача №2

Олег Г., 7 суток. Ребенок от 2 беременности (1-я закончилась медицинским абортом), протекавшей с ОРВИ в 26 недель (лечение симптоматическое), угрозой прерывания беременности на сроке 32 недели. Матери 24 года, страдает хронически тонзиллитом, Роды на 36 неделе беременности, стремительные, оценка по шкале Апгар 6 баллов на 1-й минуте, проводились реанимационные мероприятия. Состояние в 1-е сутки тяжелое за счет неврологической симптоматики (синдром угнетения). К груди приложен на 3-и сутки.

1. Укажите факторы риска у данного ребенка,

2. По каким заболеваниям ребенок угрожаем?

3. Что такое шкала Апгар и как ее оценить?

4. Методика пеленания новорожденного.

5. Расскажите о купании новорожденного.

Ответы:

1. Мед. аборт, ОРВИ в 26 недель, угроза прерывания беременности на сроке 32 недели, преждевременные роды на сроке 36 недель, стремительные роды, оценка по шкале Апгар 6 баллов на 1-й минуте, тяжесть синдрома нарушения мозгового кровообращения, хронический тонзиллит у матери.

2. Ребенок угрожаем по частым ОРВИ, патологии ЦНС, рахиту, анемии, дистрофии, гнойно-септическим заболеваниям.

3. Шкала Апгар названа по имени ее создателя - американского доктора Вирджинии Апгар. С ее помощью по цифровым показателям оценивается в родильном зале состояние только что родившегося ребенка, а также вероятность развития у него неврологических нарушений. Оценка состояния ребенка проводится на 1-й и 5-й минутах жизни. Общая оценка складывается из суммы цифровых показателей пяти признаков (цвет кожных покровов, дыхание, сердцебиение, мышечный тонус, рефлекторная реакция). Максимальное значение составляет 2 балла по каждому признаку и выражается в виде дроби, числитель которой – данные на 1-й минуте, знаменатель - на 5-й минуте. Состояние новорожденного считается удовлетворительным при оценке по шкале Апгар 8/10 баллов (таб. 1).

Таблица 1

Шкала Апгар

4. Пеленание новорожденного.

1. Вымыть и осушить руки.

2. Уложить на пеленальном столе пеленки послойно (снизу вверх, флане­левая пеленка - тонкая пеленка-подгузник или выложить памперс).

3. Приготовить распашонки, вывернуть швы наружу.

4. Распеленать ребенка в кроватке (при необходимости подмыть), осушить.

5. Надеть на ребенка тонкую распашонку, затем фланелевую разрезом вперед.

6. Надеть подгузник, для этого: уложить ребенка на пеленку, так чтобы широкое основание подгузника приходилось на уровень поясницы, провести нижний угол подгузника межу ножками малыша, обернуть боковые концы подгузника вокруг тела.

7. Завернуть ребенка в легкую пеленку без «pyк».

8. Запеленать ребенка в теплую пеленку (при необходимости с руками).

9. Уложить ребенка в кроватку.

5. Купание новорожденного.

1. Вымыть руки.

2. Обработать внутреннюю поверхность ванночки дезраствором, вымыть щеткой, ополоснуть кипятком.

3. Положить на дно ванночки в головной конец пеленку, сложенную в несколько слоев.

4. Поместить в ванну водный термометр и наполнить ее водой на 1/2 -1/3 температурой 36-37° С.

5. Набрать из ванночки воду в кувшин для ополаскивания ребенка.

6. Раздеть малыша, завернуть в легкую пеленку.

7. Медленно погрузить в воду, уровень воды должен доходить до уровня сосков.

8. Надеть на правую руку «рукавичку», при необходимости намылить ее

и помыть ребенка в следующей последовательности: голову (от лба к затылку, шея, туловище, конечности, наружные половые органы и ягодичную область.

9. Снять «рукавичку», повернуть ребенка лицом вниз, ополоснуть малыша из кувшина водой 35-36°C, накинув полотенце на малыша, положить его на пеленальный столик.

10. Осушить кожные покровы, обработать естественные складки кожи стерильным растительным маслом, одеть и запеленать ребенка.

Задача №3

Участковый педиатр при первичном патронаже к новорожденному мальчику 10 суток жизни составил генеалогическое дерево семьи (рис. 1). Ребенок находится на грудном вскармливании, сосет хорошо, не срыгивает, молока у матери достаточно. При осмотре пупочной ранки врач заметил корочку. Кожные покровы желтые.

Рисунок 1. Генеалогическое дерево семьи.

1. Что такое генеалогический анамнез?

3. Укажите направленность риска.

4. Тактика в отношении желтушности кожи.

5. Дайте советы по уходу за пупочной ранкой.

Ответы:

1. Генеалогический анамнез – сбор родословных, т.е. прослеживание признака или болезни в семье, в роду с указанием типа родственных связей между членами родословной.

2. Jо = 9/14= 0,6, умеренная отягощенность,

3. Направленность риска обусловлена предрасположенностью к аллергическим и гастроэнтерологическим заболеваниям.

4. Наличие желтушности на 10 сутки настораживает врача. Возникает мысль о затянувшейся физиологической желтухе (транзиторная гипербилирубинемия), либо о гемолитическом конфликте (резус, либо АВ0), об атрезии желчных ходов, о гепатите. Следует сдать кровь на билирубин, АЛТ. Показатель общего билирубина более 150 мкмоль/л и прямого более 30 мкмоль/л – требуют госпитализации ребенка. При повышении АЛТ требуется консультация инфекциониста и анализ крови на маркеры гепатитов.

5.Корочка на пупочной ранке требует обработки, т.к. под корочкой возможна инфекция.

Следует: а) обработать перекисью водорода 3%

б) просушить

в) обработать спиртом

г) обработать раствором марганцовки

Задача №4

Первичный врачебный патронаж к новорожденному в возрасте 7 дней. Девочка от молодой здоровой матери, первой беременности, протекавшей с гестозом 1 половины (тошнота до 16 недели). Родилась на 38 неделе с массой тела 2900 г, длиной 49 см. При осмотре активна, крик громкий, хорошо удерживает температуру тела, активно сосет грудь. Кожа чистая, слабая желтушность кожи лица и туловища. Пупочная ранка под сухой корочкой, без воспаления, сосуды не пальпируются. Большой родничок 1,5х2 см. Ногти переросли кончики пальцев. Пульс 146 уд/мин. Тоны сердца звучные, ритмичные. Частота дыхания 42 в 1 мин. с апноэ по 2-3 сек. В легких дыхание проводится равномерно, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме. Большие половые губы закрывают малые. Рефлексы новорожденных вызываются. Мышечный тонус нормальный. Волосяной покров выражен только на голове.

5. Дайте советы по уходу за кожей ребенка.

Ответы:

1. Доношенная новорожденная девочка. Физиологическая желтуха.

2. У ребенка выявлены следующие признаки морфологической зрелости: ногти переросли кончики пальцев, большие половые губы закрывают малые, отсутствует волосяной покров на плечах и спине.

3. Признаки функциональной зрелости: ребенок активен, достаточная двигательная активность, выражены сосательный и глотательный рефлексы, вызываются рефлексы новорожденных, громкий эмоциональный крик, хорошо удерживает температуру тела, устойчивый и правильный ритм сердцебиения и дыхания (апноэ до 4-5 сек.), активно сосет грудь.

4. В пределах возрастной нормы.

5. Подмывать теплой водой спереди назад. Ежедневно гигиеническая ванна 10-15 минут с температурой воды 37°С без мыла (с детским мылом 2 раза в неделю). Обработка пупка утром и вечером после ванны р-ром 3% перекиси водорода, бриллиантовой зеленью или р-ром калия перманганата 1:5000. Складки смазывать детским кремом или стерильным подсолнечным маслом.

Задача №5

Осмотр врача педиатра ребенком на дому. Девочка 6 суток жизни, накануне выписана из родильного дома в удовлетворительном состоянии.

1. Укажите условия для сбора анамнеза у детей раннего возраста.

2. Что такое биологический анамнез?

3. Как оценить биологический анамнез?

4. Что такое социальный анамнез?

5. Оценка социального анамнеза, выделение групп риска.

Ответы:

1. Условия для сбора анамнеза у детей раннего возраста:

· Поведение врача и его внешний вид, который в педиатрии приобретает особый смысл (врач должен иметь опрятный вид без использования экстравагантных стилей одежды, без яркой необычной косметики со стойкими запахами, ярких украшений);

· анамнез собирается у родителей, желательно у матери;

· для педиатра расспрос имеет особое значение т.к. за это время необходимо наладить контакт с ребенком и его родственниками;

· очень важно быть предельно доброжелательным, спокойным, уверенным в себе;

· следует спокойно выслушать родителей и одновременно наводящими вопросами и уточнениями получить необходимую информацию;

· направить рассказ матери в зависимости от ситуации;

· во время опроса не делать заключения, особенно негативного плана, как по возможному заболеванию, так и по тем мероприятиям, которые применялись коллегами;

· детей младшего возраста заинтересовать игрушкой или предметами, представляющими для него интерес, можно поиграть с ребенком;

· при выяснении анамнеза жизни у детей до 3 лет особое внимание следует уделять особенностям пренатального, интранатального и раннего постнатального периодов;

· при сборе анамнеза жизни у детей старшего возраста особое внимание следует уделить особенностям условий и образа жизни.

2. Биологический анамнез – включает сведения о развитии ребенка в различные периоды онтогенеза:

Антенатальный период (раздельно о течении первой и второй половин беременности):

· Гестозы первой и второй половины беременности;

· Угрозы выкидыша;

· Экстрагенитальные заболевания у матери;

· Профессиональные вредности у родителей;

· Отрицательная резус-принадлежность матери с нарастанием титра антител;

· Хирургические вмешательства;

· Вирусные заболевания во время беременности;

· Посещение женщиной школы матерей по психопрофилактике родов;

Интранатальный и ранний неонатальный периоды (первая неделя жизни):

· Характер течения родов (длительный безводный период, стремительные роды);

· Пособие в родах;

· Оперативное родоразрешение (кесарево сечение и др.);

· Оценка по шкале Апгар;

· Крик ребенка;

· Диагноз при рождении и выписке из родильного дома;

· Срок прикладывания к груди и характер лактации у матери;

· Срок вакцинации БЦЖ;

· Время отпадения пуповины;

· Состояние ребенка при выписке из родильного дома;

· Состояние матери при выписке из родильного дома.

Поздний неонатальный период:

· Родовая травма;

· Асфиксия;

· Недоношенность;

· Гемолитическая болезнь новорожденного;

· Острые инфекционные и неинфекционные заболевания;

· Ранний перевод на искусственное вскармливание;

· Пограничные состояния и их длительность.

Постнатальный период развития:

· Повторные острые инфекционные заболевания;

· Наличие рахита;

· Наличие анемии;

· Расстройства трофики тканей в виде дистрофии типа гипотрофии или паратрофии;

· Наличие диатезов.

Сведения о биологическом анамнезе участковый врач-педиатр получает из выписок родильного дома и других медицинских учреждений, бесед с родителями.

3. Оценка биологического анамнеза, выделение групп риска:

При наличии одного и более факторов риска:

· В каждом из 5-ти перечисленных периодов онтогенеза следует говорить о высокой отягощенности биологического анамнеза;

· В 3-4-х периодах – о выраженной отягощенности (группа высокого риска по биологическому анамнезу);

· В 2-х периодах – об умеренной отягощенности (группа риска по биологическому анамнезу);

· В одном периоде – о низкой отягощенности (группа внимания по биологическому анамнезу).

Если факторы риска отсутствуют во всех периодах развития ребенка, то биологический анамнез считается неотягощенным.

О степени неблагополучия в периодах внутриутробного развития ребенка можно косвенно судить по уровню его стигматизации. В зависимости от силы повреждающих факторов количества стигм дизэмбриогенеза, не приводящих к органическим или функциональным нарушениям определенного органа, может быть различным. В норме оно составляет 5-7.

Превышение порога стигматизации может рассматриваться в качестве фактора риска еще не проявившейся патологии.

4. Основные параметры социального анамнеза (таб. 2):

Ø Полнота семьи;

Ø Возраст родителей;

Ø Образование и профессия родителей;

Ø Психологический микроклимат в семье и отношение к ребенку;

Ø Наличие или отсутствие в семье вредных привычек и асоциальных форм поведения;

Ø Жилищно-бытовые условия;

Ø Материальная обеспеченность семьи;

Ø Санитарно-гигиенические условия воспитания ребенка.

Таблица 2

Параметры социального анамнеза и их характеристика

5. Оценка социального анамнеза, выделение групп риска:

· Наличие одного и более факторов риска в каждом из 7-8 перечисленных параметров социального анамнеза (а также наличие только одного из таких факторов, как отказ от ребенка, лишение родительских прав, ребенок- подкидыш, постоянное избиение ребенка родителями, отсутствие у семьи постоянного места жительства) свидетельствуют о высокой отягощенности социального анамнеза (группа риска по социальному анамнезу);

· Присутствие одного и более факторов риска в 5-6 параметрах говорит о выраженной отягощенности (группа высокого риска по социальному анамнезу);

· Наличие факторов риска в 3-4 параметрах говорит об умеренной отягощенности (группа риска по социальному анамнезу);

· Наличие факторов риска в одном-двух параметрах свидетельствует о низкой отягощенности социального анамнеза (за исключением факторов, перечисленных в оценке высокой отягощенности) (группа внимания по социальному анамнезу);

В случае неблагополучного анамнеза необходимо указать параметры, имеющие отрицательную характеристику.

При сборе анамнеза у ребенка необходимо соблюдать определенные правила, которые позволяют обеспечить правильный

вывод о больном и должное его лечения.

1. Собирать анамнез нужно терпеливо, спокойно, вежливо и всегда быть готовым к беспокойства, тревоги, а иногда и к неуравновешенной поведения родителей или родственников ребенка.

2. Нужно выделять и отделять достоверные и надуманные ощущение больного ребенка и его родителей, значимые и второстепенные данные, которые они сообщают.

3. Расспрашивать больного следует, по возможности, без наводящих вопросов. Прежде всего следует выслушать жалобы от ребенка или матери, подробную историю заболевания, не прерывая, дав им возможность свободно высказаться.

4. При необходимости вопрос к ребенку и его родителей нужно ставить четко, в понятной, доходчивой форме и именно этим определяется искусство сбора анамнеза.

Сбор анамнеза у детей имеет некоторые особенности. Эти особенности заключаются в том, что сбор анамнеза проводят у детей, их родителей, родственников или воспитателей (или учителей). Причем обязательно проводят опрос ребенка, независимо от его возраста. Это дает не столько информацию о заболевании, насколько позволяет оценить общее состояние ребенка. При этом нужно помнить, что у детей раннего возраста жалобную ребенка заменяют жалобы матери, основанные только на ее набл еженнях за ребенком.

Кроме того, собирая анамнез следует помнить, что чем меньше по возрасту ребенок, тем подробнее выясняются вопросы анамнеза жизни. Особенно это касается течения беременности, родов и периода новорожденности, характера вскармливания на первом году жизни и др.

К оценке анамнестических данных всегда следует подходить критически и не все воспринимать на веру, так как возможны случаи умышленного преувеличения больным (или его родителями) своих чувств (аггравация) и умышленное введение врача-педиатра в заблуждение неверными сведениями (симуляция). Особенно это касается девочек пубертатного возраста.

Для того чтобы получить максимум информации и не пропустить достаточно важных моментов при сборе анамнеза, при опросе необходимо всегда придерживаться определенной последовательности. Сначала выясняют общие справочные сведения о больном ребенке (имя, фамилия и возраст ребенка, место жительства и др.). После этого выслушивают жалобы больного, проводят их детализацию и собирают анамнез заболевания (anamnesis morbi), определяя хронологическую последовательность появления и развития основных симптомов заболевания (когда и как началось заболевание, как оно проявлялось и развивалось, которое проводилось лечение и какова была его эффективность).

Покончив с анамнезом заболевания врач должен подробно выяснить анамнез жизни ребенка (anamnesis vitae). При этом уточняют количество предыдущих беременностей и родов у матери, число выкидышей, причины преждевременного прерывания беременности, каким был ход этой беременности, болел и чем мать во время беременности, какие лекарства получила, или выполняла вредную работу на производстве и др. Обязательно следует уточнить, вовремя родился ребенок, какими были роды. Особого внимания заслуживает течение периода новорожденности: состояние ребенка после рождения, оценка по шкале Апгар, антропометрические показатели (масса, рост и др.), Патологические состояния и перенесенных заболеваниях в периоде новорожденности, состояние пупочной ранки. Подробно следует расспросить о вскармливания ребенка на первом году жизни. При этом внимание необходимо обратить на характер вскармливания, введение прикорма и пищевых добавок, профилактику гиповитаминоза D и др.

Важным элементом анамнеза жизни у ребенка есть сведения о его физическом, психическом и половое развитие ребенка. При этом уточняют когда ребенок начал держать голову, самостоятельно сидеть, стоять, ходить, когда появилась улыбка, как развивалась речь, а также различные навыки и умения. Следует уточнить материально-бытовые условия семьи, условия воспитания, поведение ребенка в семье и в детском коллективе, перенесенные заболевания, их ход и эффективность лечения в разные возрастные периоды жизни.

Обязательно уточняют эпидемиологический анамнез, включающий данные о перенесенных инфекционных заболеваниях и контакты с инфекционными больными в течение последних 3-х недель, а также наличие инфекционных болезней в семье, в доме или детском коллективе, который посещает ребенок. Расспрашивают о профилактических прививках, которые были сделаны ребенку, и возможные осложнения.

При сборе аллергологического анамнеза уточняют наличие у ребенка в проявлений аллергии, реакции на пищевые продукты, лекарственные средства, иммунные препараты и тому подобное.

Заканчивают сбора анамнеза данным о наследственных болезнях у ребенка и его родственников, состояние здоровья родителей (генетический анамнез).

ОБЪЕКТИВНОЕ клиническое обследование здоровых и больных детей проводят обычно после оценки данных анамнеза. Это клиническое обследование детей включает осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию всех органов и систем детского организма.

Собирание анамнеза - большое врачебное искусство. Наблюдательная мать при умелом расспросе врача может сообщить много ценных сведений о развитии заболевания у ребенка. Однако нередко мать навязывает врачу свое субъективное мнение о причине и даже диагнозе заболевания. Врач должен спокойно выслушать рассказ, заставив мать точно и кратко ответить на конкретные вопросы. Необходимо побеседовать с больным ребенком, помнить, что он не всегда может четко определить свои ощущения, очень внушаем. Дети могу умышленно ввести врача в заблуждение. Для детей первых лет, особенно первого года жизни, важное значение приобретают подробные данные о возрасте и здоровье родителей, их привычках и профессиональных вредностях, а также акушерский анамнез матери: сведения о течении беременности, питании, продолжительности родового акта, осложнений при родах. Подробно выясняются течение периода новорожденности, характер вскармливания (когда введен прикорм, отнятие от груди), показатели физического и психического развития, особенности поведения, перенесенные заболевания, бытовые условия, уход, контакты с инфекционными больными и др. Для более старшего возраста - данные о всех раннее перенесенных заболеваниях, с указанием возраста, тяжести заболевания и осложнениях. Внимание на проводимые профилактические прививки, наличие патологических реакций на них. Выявить склонность к аллергическим реакциям. В анамнезе настоящего заболевания - начало болезни, его первые и последующие симптомы, развитие болезни до настоящего момента. При тяжелом состоянии ребенка и необходимости срочных мероприятий сначала опросить мать о причине развитии заболевания, осмотреть ребенка, оказать помощь, а затем собирать общий анамнез и все дополнительные сведения. Подробный анамнез занимает большое место в обследовании больного ребенка и позволяет сделать заключение о предполагаемом заболевании, характере течения патологического процесса, об отрицательных факторах в жизни ребенка и семейно-бытовых условиях, которые могли способствовать развитию настоящего заболевания.

Принципы диспансеризации детей. Группы здоровья

Если в прошлом главное внимание было привлечено к тяжелым острым заболеваниям инфекционной и неинфекционной природы, то в настоящее время, по мере социальных преобразований, улучшения лечебного и профилактического процессов, снижение детской заболеваемости и смертности, наибольшую активность приобретает предупреждение возникновения, развития заболеваний и перехода их в хроническую форму. Для успешного осуществления этого врач должен быть вооружен эффективными методами работы, основу которых составляет диспансерное обслуживание населения. Под диспансеризацией понимается такая система активных мероприятий, которая обеспечивает регулярное наблюдение медицинских работников за здоровыми детьми с проведением соответствующих профилактических мероприятий, раннее выявление заболеваний и их лечение до полного восстановления функции пораженного органа, оздоровления окружающей среды. При осмотре ребенка нужно не только выявить у него заболевания, но и оценить уровень физического и нервно-психического развития, резистентность организма, функциональное состояние органов и систем, определить группу здоровья, дать рекомендации по проведению профилактических, воспитательных, оздоровительных и лечебных мероприятий с установлением группы по физкультуре и группы закаливания. В обязательном порядке диспансерному наблюдению подлежат больные с туберкулезом, кожно-венерическими, онкологическими, сердечно-сосудистыми, психоневрологическими болезнями, заболеваниями зобом, глаукомой и рядом других не эпидемических и инфекционных заболеваний. Диспансеризация включает в себя последовательных этапа: Определение диспансеризуемых контингентов населения. Активное выявление больных и правильная организация их учета. Активное систематическое наблюдение за диспансеризуемыми лицами, комплексное лечение, патронаж. Организация общественных профилактических мероприятий. Основные формы учёта: 1)история развития ребенка (амб. Карта УФО № 112); 2) карта проф прививок (УФО № 63); 3) карта диспансерного учёта (учетная форма отчетности № 30). Группы здоровья: 1- дети, болеющие редко и легко; 2- без хр заболеваний, но имеются нарушения в физическом, нервно-психическом развитии, функциональном состоянии, болеющие более 4-5 раз в год, неблагоприятный семейный анамнез; 3- с состоянием здоровья в форме компенсации; 4- с хр патологией в состоянии субкомпенсации- неполной клинико-лабораторной ремиссии; 5- состояние декомпенсации, невозможно восстановить функции органов и систем. Оценка резистентности: высокая - 0-3 раза в год ОРЗ; сниженная - 4-5; низкая - 6-7; очень низкая - 8 и более. На первом году- 4 раза в год может болеть, 2-3 год - меньше 6 раз в год; в 4 года- меньше 5 раз в год; в 5-6 лет - менее 5 раз в год; старше 6 лет - менее 3 раз в год.

Особенности обследования ребенка

Организм ребенка, особенно первых месяцев и лет жизни во многом отличается от организма взрослого человека. Знание анатомических и физиологических особенностей детского организма является основой правильного обследования, диагностики, организации лечебных мероприятий и ухода на протяжении всего периода детства.

Обследовать ребенка всегда труднее, чем взрослого. Прежде чем начать обследование, необходимо установить контакт с ребенком и его родителями, успокоить пациента, создать обстановку взаимного доверия. Следует избегать резких, грубых и необдуманных слов, действий. Спокойный голос, легкое прикосновение успокаивают скованного ребенка, способствуют уменьшению боли, понижают чувстве тревоги у расстроенных родителей.

Обычно во время беседы дети раннего возраста остаются на руках у родителей. Ребенок школьного возраста во время беседы ведет себя спокойно, при опросе его можно привлекать к разговору, задавая вопросы. Комната, где осматривают ребенка, должна способствовать созданию положительного эмоционального настроя (яркие краски, картинки, удобная мебель, теплота).

Диагностический процесс начинается со сбора анамнеза, помогающего выяснить причины и клиническую картину заболевания.

Особенности сбора анамнеза в педиатрии заключаются в следующем:

У маленьких детей невозможно собрать анамнез, поэтому приходится ориентироваться на жалобы родителей, основанные только на наблюдениях за ребенком;

Дети старшего возраста (уже умеющие говорить) могут высказать жалобы, но не могут правильно проанализировать различные, болезненные ощущения, придать им должное значение, связать их с теми или "иными факторами;

Важность тщательного и детального выяснения (у детей раннего возраста) особенностей течения беременности и родов у матери, состояния ребенка в периоде новорожденности, вскармливания, ухода за ребенком, физического и нервно-психического развития;

Собирая анамнез жизни и болезни, необходимо критически относиться к сведениям, полученным от матери или от ребенка, выделять наиболее важные симптомы болезни., определять последовательность их появления;

Методика исследования ребенка

Клиническая симптоматика болезни зависит от возраста и иммунологического состояния организма ребенка.

Для того чтобы исследование ребенка было полным, его необходимо проводить по определенной схеме. Методика исследования ребенка отличается от методики исследования взрослого. Приступая к объективному исследованию, необходимо помнить о том, что очень важно правильно подойти к ребенку, суметь успокоить, отвлечь его, занять игрушкой или разговором, так как беспокойство и возбуждение значительно затрудняют, а подчас делают просто невозможным исследование. Т.е. процедуры, которые неприятны ребенку (например: осмотр зева) или могут причинить боль, следует проводить в конце.

Исследование ребенка складывается из расспроса и объективного исследования.

При расспросе выясняются: 1)паспортные данные;

2)история жизни;

3)история развития заболевания.

Паспортные данные

В регистрационной части следует указать возраст ребенка, точную дату рождения, Домашний адрес, номер детского учреждения, которое посещает ребенок, фамилию, имя, отчество родителей и место работы.

Анамнез жизни

Анамнез жизни имеет исключительно важное значение для выявления индивидуальных особенностей ребенка и для распознания настоящего заболевания, оценки тяжести и прогнозирования течения болезни. Порядок сбора анамнеза у детей:

1.Возраст родителей, состояние их здоровья, наличие наследственных заболеваний, хронических интоксикаций, венерических заболеваний туберкулеза, алкоголизма и др. заболеваний в семье и у ближайших родственников.

2.Сколько у матери было беременностей, чем закончились. Сколько было родов. Сколько живых детей в настоящее время, возраст и состояние их здоровья, Возраст умерших детей, причина смерти.

3.От какой по счету беременности и родов данный ребенок. Состояние

здоровья матери во время беременности и родов. Дата родов, их продолжительность, акушерское вмешательство.

4.Характеристика ребенка в период новорождённости; доношен или нет, по возможности выяснить причину недоношенности. Крик при рождении (слабый, громкий). Масса и длина тела при рождении. Когда приложили к груди, как взял грудь, через сколько кормили ребенка. На какой день отпал остаток пуповины, как шло заживление пупочкой ранки.

5.Масса ребенка при выписке из роддома (по возможности уточнить физиологическую убыль). Физиологическая желтуха, время ее проявления, степень ее проявления, длительность. На какой день выписан из роддома.

6. С какого возраста начал держать головку, поворачиваться на бок, сидеть, ползать, ходить. Нарастание веса на первом году жизни и в последующие годы. Время и сроки прорезывания зубов, порядок прорезывания.

7.Нервно-психическое развитие. Когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы. С какого возраста посещает детское учреждение. Особенности поведения в детском коллективе, какие индивидуальные привычки. Успеваемость в школе. Дополнительные нагрузки (музыка, иностранные языки и др.) Сон, длительность сна (дневного, ночного).

8.Вскармливание. На каком вскармливании находился ребенок на первом году жизни. Время перевода на смешанное и искусственное вскармливание. Сроки введения прикорма. Пища докорма и прикорма, которую получал ребенок. Время отлучения от груди. Соблюдался ли режим кормления. Питание в настоящее время.

Аппетит. Достаточно ли получает белковую пищу (мясо, рыба, творог, молоко, яйца), овощи, фрукты, соки. Режим питания, получает горячую пищу сколько раз в день.

9.Материально-бытовые условия. Жилищныеусловия (квартира, частный дом). Характеристика квартиры (светлая, темная, холодная, теплая, солнечная, сухая, сырая). Как часто проводится влажная уборка, проветривание. Имеет ли ребенок отдельную кровать, достаточно ли белья, одежды по сезону. Купание (регулярное, нет, как часто). Режим дня. Прогулка на воздухе, сколько раз в день, сколько часов в сутки, систематически, нет. Сон на воздухе.

10.Перенесенные заболевания. Какие, в каком возрасте, течение, тяжесть, Наличие осложнений, лечение в стационаре, на дому.

11.Профилактические прививки. Против каких заболеваний привит ребенок. Соблюдались ли сроки прививок, была ли реакция на прививку, как она проявлялась.

12.Туберкулиновые пробы (реакция Манту), дата проведения и результаты.

13.Аллергологический анамнез. Аллергические реакции и заболевания у родителей, родственников, у больного ребенка. Были ли проявления аллергического диатеза и в чём они заключались. Пищевая аллергия (на какие продукты). Переносимость лекарственных препаратов.

14.Гематологический анамнез. Переливание крови, плазмы, гамма-глобулина и реакция на них.

15.Эпидемиологический анамнез. Контакт с больными инфекционными заболе­ваниями: где (дома, в детском учреждении), когда, профилактические мероприятия всвязи с контактом.

Физическое развитие

Показатели, характеризующие физическое развитие детей, претерпевают значительную динамику в процессе жизни ребенка.

Средняя длина тела доношенного новорожденного составляет 50 см. В дальнейшем нарастание для тела подвержено индивидуальным колебаниям и неравномерно в различные периоды жизни. Длина тела до 2-х лет измеряется горизонтальным ростомером.

Прибавка длины тела на первом году жизни:

1-3 мес - по 3,0 см.(9,0 см);

4-6 мес.по 2,5 см (7,5 см);

7-9 мес. - по 2,0 см (6,0см);

10-12 мес. - по 1,0 см (3,0 см).

Для оценки показателей роста после года используют центильные таблицы . Масса тела при рождении колеблется в значительных пределах. Средние показатели - 3200-3400 г. На первом году жизни прибавка массы происходит следующем образом:

1 мес. - 600 г; 2 мес. - 800 г; 3 мес. - 800 г; 4 мес. - 750 г и далее в каждый последующий месяц на 50 г меньше, чем в предыдущий. Средняя ежемесячная прибавка массы в 1-м полугодия - 700 г, во II-м полугодии – 500г. Считают, что к 4-5 мес. жизни масса тела удваивается, а к году -утраивается. Оценку показателей массы тела после года проводят с помощью центильных таблиц.

Окружность грудной клетки у доношенного ребенка при рождении составляет 32-34 см. На первом году жизни окружность грудной клетки увеличивается ежемесячно в среднем на 1,2 см.

Окружность головы у доношенного новорожденного -34-36 см, увеличение окружности на первом году; - 1 см ежемесячно.

В возрасте 2-3 месяца происходит выравнивание этих размеров.

Увеличение размеров головы можно наблюдать при гидроцефалии.

Уменьшение объема головы может быть связано с ранним закрытием родничка, как проявление рахита или врожденного порока развития.

Нервная система

Менингеальные симптомы

а)ригидность затылочных мышц - необходимо положить руку на затылок ребенка (в положении лежа на спине) и согнуть голову так, чтобы ребенок подбородком достал грудь, при положительной реакции-боль в затылке;

б)симптом Кернига - попытаться полностью разогнуть ногу в коленном суставе, согнутую в коленном и тазобедренном суставах (при положительной реакции - боль в сшше и невозможность разогнуть ногу) (рис. 4);

в) симптом Брудзинского - резко согнуть голову ребенка, положив руки на затылок и грудь, при этом в случае положительной реакции появляется синхронное сгибание ног в коленных суставах и боль в спине (рис. 5);

Координаторные пробы

Устойчивость в позе Ромберга (испытуемого просят стоять с закрытыми глазами, сблизив носки и пятки до полного соприкосновения, при патологии - падает в пораженную сторону);

Пальце-носовая и колено-пяочная проба

Эндотелиальные пробы

А. Симптом жгута - наложить резиновый жгут на среднюю треть плеча, при этом должен прекратиться венозный отток без нарушения артериального кровотока). Через 3-5 минут внимательно осмотреть кожу в области локтевого сгиба, предплечья. При патологических состояниях можно увидеть ниже места наложения жгута 4-5 петехиальных элемента.

Б. Симптом щипка - необходимо захватить кожную складку (без подкожно-жирового слоя) на передней или боковой поверхности груди большим и указательным пальцами обеих рук на расстоянии между пальцами 2-3 см и сдавить с умеренной силой. Появление на месте щипка точечных кровоизлияний расценивается как положительный симптом,

В. Дермографизм - реакция сосудов кожи в ответ на механическое раздражение, например, раздражение кожи груди тупым концом ручки или карандаша. Оценивается скрытый (30 сек) и явный период(в норме до 2-х минут) дермографизма.

Определение эластичности кожи - захватить 1-м и 2-м пальцами правой руки кожу на животе в складку, разжать пальцы. В норме кожа сразу расправляется.

Толщина подкожно-жирового слоя - захватить большим и указательным пальцами кожу и подкожно-жировую клетчатку в складку на животе сбоку от пупка, измерить толщину складки (в норме - складка составляет 1,0-1,5 см).

Тургор тканей -сопротивление, которое ощущается при сдавливании пальцами кожи и подкожно-жировой клетчатки (всей толщи мягких тканей) в области внутренней поверхности плеча или бедра.

Характеристика патологических элементов кожи;

а) время появления, б) преимущественная локализация, в) размер, г) количество, д) форма, е) цвет, ж) наличие зуда.

Костно-мышечная система

Дыхательная система

II. Анамнез.

Обязательно выясняют: склонность к простудным заболеваниям; перенесенные заболевания органов дыхания в прошлом; аллергологический анамнез; контакт с больным туберкулезом, наличие наследственных заболеваний органов дыхания у родственников.

III. Осмотр.

Во время осмотра выявляют характерные симптомы поражения органов дыхания, при этом обращают внимание на:

Лицо - цвет кожи вокруг рта, участие в акте дыхания крыльев носа, наличие отделяемого из носа;

Грудную клетку - форма, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение межреберий, симметричность движения лопаток при дыхании;

Наличие одышки - ее характер, частота дыхания;

Пальцы и ногти - деформация («часовые стекла», «барабанные палочки»), акроцианоз;

IV. Пальпация проводится двумя руками следующим образом: определить поверхностную и глубокую болезненность, толщину мягких тканей на симметричных участках грудной клетки; определить наличие «голосового дрожания», для этого руки положить на симметричные участки грудной клетки и попросить ребенка произнести слова «тридцать три» (у малышей - во время крика).

V. Перкуссия. При перкуссии важно придать ребенку правильное положение, обеспечивающее симметричность грудной клетки.

Правила проведения сравнительной перкуссии:

Проводится строго в симметричных участках;

Спереди - ключицы, подключичная область и ниже, до сердечной тупости слева и печеночной справа;

Сбоку - по передней и средней подмышечной линиям;

Сзади - надлопаточная область, межлопаточное пространство, ниже угла лопатки по лопаточной.

Положение пальца-плессиметра:

При перкуссии спереди и сбоку палец располагается параллельно ключице и ребрам;

При перкуссии надлопаточной и подлопаточной областей - горизонтально, межлопаточной - параллельно позвоночнику.

Положение больного во время обследования:

При перкуссии спереди больной должен опустить руки, расслабить мышцы верхних конечностей;

(См рис. 12. Положение ребенка на руках матери во время обследования)

Правила проведения перкуссии легких:

Обследование проводится лишь чистыми хорошо согретыми руками, на пальцах не должно быть длинных ногтей, колец;

Проводить необходимо в полной тишине, разговоры с больным или коллегами недопустимы;

Проводить при спокойном, ровном дыхании больного (иначе изменяется перкуторный звук);

У самых маленьких, при невозможности успокоить их, удары износить быстро в момент вдоха;

Маленьких детей можно перкутировать на руках у матери, освободив грудную клетку от одежды (рис. 12).

VI. Аускультация. Общие правила аускультации:

Проводить в положении больного сидя, стоя и лежа, освободив грудную клетку от одежды;

По всем линиям и во всех точках на симметричных участках, сравнивая левую и правую стороны;

Предварительно согретый фонэндоскоп ставить только в межреберья, перпендикулярно к поверхности тела;

В одном месте выслушивать 2-3 дыхательных движения.

VII.Осмотр зева.

Зев - это пространство, ограниченное мягким нёбом сверху, с боков - нёбными дужками, снизу - корнем языка. Часто встречающееся выражение «гиперемия зева» является неправильным, так как пространство не может быть окрашено.

Правила осмотра зева:

• повернуть ребенка лицом к свету;
• левую руку положить на теменную область так, чтобы большей палец располагался на лбу;
• шпатель необходимо держать как «писчее перо»,
• при крепко сжатых зубах провести шпатель в ротовую полость по боковой поверхности десен до места окончания зубов и осторожно повернуть ребром;

Шпателем плашмя нажать на корень языка и быстро осмотреть дужки, язычок, миндалины, заднюю стенку глотки.

При осмотре миндалин обращают внимание на: а) величину, б) состояние поверхности, в) консистенцию, г) цвет слизистой оболочки, д) наличие рубцов, налетов, гнойных пробок.

Нормальные миндалины по цвету не отличаются от окружающей их слизистой оболочки, не выступают из-за дужек, имеют гладкую поверхность, одинаковы по величине.

Рис.9. Непосредственная перкуссия

(производится выстукивание согнутым средним или указательным пальцем, применяется, в основном, у детей раннего возраста)

Рис. 10. Опосредованная перкуссия (пальцем по пальцу)

Рис. 11. Положение правой руки во время перкуссии

Перкуторные звуки:

Перкуторные звуки:

1.Ясный легочный звук - над неизмененной легочной тканью.

2.Тупой звук (бедренный) - тихий короткий звук. В норме - над печенью, сердцем, селезенкой, трубчатыми костями.

3.Укороченный или притуплённый - при уменьшении воздушности легочной ткани (ателектаз, опухоль, воспалительный процесс).

4.Тимпанический звук - громкий низкий длительный звук. При повышении воздушности легочной ткани, над полостями, в норме - над верхним отделом желудка.

5.Коробочный звук- при повышении воздушности легочной ткани (бронхиальная астма, обструктивный бронхит) . Рис. 12

Сердечно-сосудистая система

Анатомо-физиологические особенности. У новорожденного сердце относительно велико и составляет 0,8 % от массы тела. К 3 годам жизни масса сердца становится равной 0,5 %, т.е. начинает соответство­вать сердцу взрослого. Детское сердце растет неравномерно: наиболее энергично в первые два года жизни и в период полового созревания. Сердце новорожденного имеет округлую форму, к 6 годам форма его приближается к овальной, свойственной сердцу взрослого.

У детей раннего возраста сосуды относительно широкие. Просвет вен приблизительно равен просвету артерий. Вены растут более интенсивно и к 15-16 годам становятся в 2 раза шире артерий. Артериальный пульс у детей более частый, чем у взрослых.

Наибольшая частота сердечных сокращений отмечается у новорожденных (120-140 в мин.). С возрастом она постепенно уменьшается: к году - 110-120 в 1 минуту; к 5 годам - 100; к 10 годам - 90; к 12-13 годам - 80-70 в минуту. Пульс в детском возрасте отличается большой лабильностью. Крик, плач, физическое напряжение, подъем температуры вызывают его заметное учащение. Для пульса детей характерна дыхательная аритмия. Поэтому пульс необходимо считать строго за 1 минуту в состоянии покоя.

Артериальное давление (АД) у детей более низкое, максимальное АД взрослых. Оно тем ниже, чем младше ребенок, у детей 1-го года жизни можно рассчитать по формуле:

70 + N , где N - число месяцев, 70 - показатель систолического АД у новорожденного.

У детей после года максимальное АД ориентировочно рассчитывается по формуле:

80 + 2 N, где N - число лет. Диастолическое давление составляет 2/3 - S систолического давления. Для измерения АД у детей необходим набор детских манжеток. Использование взрослой манжетки приводит к занижению показателей.

Рис. 13. Точки аускультации

Во время аускультации сердца определяют: громкость I и II тонов; наличие систолического шума (либо диастолического) с определением его характера (функциональный или органический); измеряют артериальное давление на верхних и нижних конечностях.

Верхушечный толчок - отражет удары верхушки сердца о стенку грудной клетки во время систолы, определяется на небольшом участке. Оценивают высоту (силу) - усиленный, ослабленный, отрицательный; ширину - разлитой, локализованный; локализацию.

Сердечный толчок - колебания значительного участка грудной клетки в области сердца, отражают механические воздействия на грудную клетку во время систолы не только верхушки, но и стенок желудочков (при заболеваниях).

При аускультации сердца выслушиваются два тона: систоле (сокращению желудочков) соответствует I тон + малая пауза, диастоле (расслаблению желудочков) - II тон + большая пауза. Над верхушкой сердца - сильнее II тон, он всегда совпадает с верхушечным толчком.

Система кроветворения

Система пищеварения

Мочевыделительная система

Эндокринная система

Особенности обследования в педиатрии